急性心肌梗死PCI术后合并心力衰竭的临床观察与护理

朱芳　鲍克娜

急性心肌梗死（AMI）是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一列特征性的心电图改变。经皮冠状动脉介入治疗（PCI），是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。急性心肌梗死患者最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，为梗死后心肌收缩力明显下降或不协调所致。急性心肌梗死合并心力衰竭患者，临床表现各异，处理复杂，死亡率高。因此，认真细致的临床观察，积极处理急性心梗合并的心力衰竭，对患者具有重要意义，在挽救生命的同时，尽量降低心肌损伤程度。

1 资料与方法

1.1 资料

一般资料选取我科心内CCU2015年12月—2015年12月收治的AMI合并心力衰竭患者38例，样本中男性41例.女性17例；年龄62-94岁，平均年龄（78.2±7.2）岁；其中16例合并左心衰，11例合并右心衰.11例合并全心衰。在梗死部位上，前间壁、前壁、下壁分别为15、13、9，1例为其他。

1.2 方法

1.2.1 卧床休息第1周应绝对卧床体息，减少活动。保持病室安静、舒适。减少人员探视，保证充足睡眠。做好相应生活护理，以后根据病情逐渐增加活动量。

1.2.2 术后护理

1）密切观察病情变化，包括神志，言语，肢体活动及生命体征变化和局部穿刺口的情况，敷料有无渗血，若有渗血及时通知医生更换敷料，定时检测血压，心率，血氧饱和度，密切观察其动态变化，观察注射部位皮肤，粘膜有无出血倾向；

2）术后替罗非班静脉推注维持的护理：使用静脉泵准确按照0.15ug/kg.min 静脉注射，根据病人病情，有无血栓高风险情况以及支架的数量和支架长度等遵医嘱持续给药24～72 小时不等，因其强效抗血小板功能，护士需密切观察穿刺口情况，大小便，呕吐物颜色，皮肤黏膜有无新出现的出血点及瘀斑，并注意生命体征变化，避免反复穿刺，减少出血机会，应用正压留置针，静脉穿刺后适当延长局部按压时间3～5 分钟以避免出血，术后定期复查血常规及凝血功能，注意有无血小板计数明显下降及凝血时间有无显著延长，及时向医生汇报；

3）加强饮食管理：给予清淡易消化食物，进食含维生素高的食物，避免粗糙食物，应用缓泻剂保持大便通常；告知患者及家属掌握预防出血的诱因，指导患者避免用力擤鼻，勿挖鼻，用盐水漱口，质软牙刷刷牙，教会患者自我监测出血的征象，如牙龈，鼻腔，皮肤黏膜，大小便颜色，静脉穿刺处有无瘀斑等；

4）做好心理护理：加强与患者沟通，当出现轻微出血时，及时安慰患者以缓解患者紧张，恐惧情绪，同时密切观察出血情况。

1.2.3 输液时的护理

1）观察滴数，因根据患者年龄、病情及药物性质，合理控制补液的速度，一般药物以30-40滴/min为宜；扩血管药物宜使用微量泵泵入，控制输液速度，注意输液总量。密切巡回，保持静脉通畅，准确记录出入量。

2）观察血压由于个体差异的存在，有些患者对于扩血管药物十分敏感，小剂量既可发生明显反应。在使用过程中应持续监测患者血压的动态变化。

3）观察洋地黄中毒如发现突然的心动过速或过缓；由规则变为不规则或由不规则变为规则；同时出现有P—R同期延长、偶发性室性早搏；在原有基础上出现两种以上心律失常，都应疑为洋地黄中毒，提示医生减量或停药。

1.2.4 心理护理患者的心理活动对疾病的转归起重要作用。AMI患者患病以后进入CCU室，无家属陪伴。对环境生疏，疾病相关知识掌握不足.看见高技术设备，听见各种仪器警报声，使患者感到紧张不安、孤独、恐惧和意识到疾病的严重性，原有的心理压力加大，情绪波动大，对病情产生不利影响；急性心肌梗塞合并心力衰竭患者往往存在濒死感，因此患者会出现严重的焦虑、紧张与恐惧的表现，护理人员需要观察患者情绪的变化，根据其文化程度与心理状态进行沟通，让患者了解疾病的相关知识，缓解患者的不良心态，建立起战胜疾病的信心。所以要求护士要主动介绍环境并要善于观察患者的心理反应，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

1.2.5 吸氧护理吸氧是老年人AMI合并心衰治疗中的重要措施。氧疗可以提高血氧饱和度。减轻心脏等重要器官的氧需求。由鼻导管给氧，病情一般2-4L/rain，严重者4～6L/rain.甚至达6—8Umin；面罩给氧5-lOL/min。当心衰纠正后减慢氧气流速给l～2L/rain持续低流量吸氧。

1.2.6 饮食护理该病患者因发病急、病情重.消化功能减低，所以第1w给予营养丰富、易消化、低盐的流质饮食，并少量多餐；随病情好转，于1w后改为半流质或软食，并适当进食蔬菜、水果；2w后逐渐增加饮食，但限制高脂肪、高胆固醇、高热量及刺激性食物，禁烟酒；并严格控制食物中钠盐的摄人量.避免增加体液潴留，加重心脏负荷。饮食不当或过饱可成为本病的诱因，加重病情。甚至造成猝死。

1.2.7 排便护理患者由于止痛剂的使用，再加上长期卧床，使食欲减退、食量减少。胃肠蠕动减慢。而患者一般都不习惯卧床使用便盆.易引起排便困难和便秘。而用力排便是本病发生的诱因之一，所以我们嘱患者进食蔬菜、水果及害有纤维素丰富的食物，按摩腹部促进肠蠕动。必要时遵嘱给予藩泻叶代茶饮，口服通便灵、开塞露射肛等措施。在患者排便时。协助患者将便盆放好后，嘱患者不要用力过度，设专人守护，并严密观察心电监护。必要时舌下含服硝酸甘油0.5mg后再排便，以保证排便时安全。

2 结果

本组患者经临床治护措施后共4例病例死亡，死亡率为10.8%，其中1例在排便后引发心衰而致死，2例在进餐后死亡，1例突发猝死，护理期间有1例患者发生血压过低的现象，及时通知医生，采取了相应措施，获得了及时的纠正。

3 讨论

急性心肌梗死PCI术后发生心衰，症状多不典型。患者典型症状缺如。本组中多数患者心衰出现在排便后、进餐后及夜问。故护士应保持高度警惕，加强巡视，一旦发现患者有憋气、呼吸困难、阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳血、心率加快、肺底湿罗音等心衰症状，应立即通知医生，及时采取抢救措施。研究表明，持续的心动过速可诱发或加重心肌缺血，导致梗塞面积扩大、心绞痛发作、心律失常发生等，形成恶性循环.使病情加重甚至猝死日。护理人员需要着重加强对患者的神志及生命体症观察。在临床病情观察、护理和抢救中，加强预见性意识，采取预见性护理措施，在抢救AMI合并心衰时，可起到降低死亡率，提高抢救成功率的重要作用。

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[责任编辑：杨玉洁]