（全麻下）全胸腔镜治疗难治性结核性胸膜炎112例临床分析

吕利征　崔兆金　徐世超　王玉莲



（全麻下）全胸腔镜治疗难治性结核性胸膜炎112例临床分析

吕利征1崔兆金1徐世超1王玉莲2

【摘要】目的 探讨（全麻下）全胸腔镜治疗难治性结核性胸膜炎的临床效果。方法 将我院收治的难治性结核性胸膜炎患者112例，收集临床资料进行回顾性分析，总结使用胸腔镜治疗的临床效果。结果 胸腔镜下观察到患者胸膜发生充血、水肿，表面出现单发或多发呈弥散分布的粟粒样结节，肉眼观胸膜增厚，治疗后患者有89例（79．46％）治愈，23例（20．54％）好转，临床有效率达100％。结论 胸腔镜治疗难治性结核性胸膜炎疗效好、安全高、损伤小。

【关键词】全胸腔镜；难治；结核；胸膜炎

作者单位：1 呼伦贝尔市第二人民医院胸外科，内蒙古 呼伦贝尔162650；2呼伦贝尔市扎兰屯职业学院护理系，内蒙古 呼伦贝尔162650

结核性渗出性胸膜炎经常使用全身性抗结核抗生素治疗，大多数患者的胸水会消失，但是仍有一些患者经过反复抽液和抗结核治疗后仍然不能有效控制渗出，表现为难治性胸腔积液［1-2］。本研究将我院收治的难治性结核性胸膜炎患者，收集临床资料进行回顾性分析，旨在探讨胸腔镜辅助治疗难治性结核性胸膜炎的价值，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

将我院自2014年1月～2016年1月收治的难治性结核性胸膜炎患者112例作为研究对象，其中男性60例，女性52例，患者年龄20～60岁，平均年龄（41.28±13.5）岁；所有患者临床诊断均符合以下几个特点：临床表现出典型的结核性胸膜炎症状、体征，胸部X线片、CT、B超检查均符合本病特征；检测胸腔积液ADA＞45 U/L，胸液ADA/血清ADA＞1.4；胸液或血清抗结核抗体检测呈阳性；胸液或胸膜组织病理检查证实为结核病。患者诊断中具备前面几项中任何3项或后两项中任何一项均可确诊。所选患者均无凝血机制障碍并确诊为结核性胸膜炎。

1.2方法

术前准备：手术前对患者进行常规血常规、肝肾功能、血凝四项、乙肝五项和心电图检查，对患者行胸腔B超或胸部透视定位。手术所选胸腔镜为德国RWof硬质电视胸腔镜和配件。

手术方法：患者给予双腔气管插管全麻，健侧卧位，根据术前CT及彩超定位，胸腔积液的位置不同，选择不同位置为观察孔，一般选择在腋前线至腋后线第7/8肋间，先将部分胸腔积液或干酪样物质清理，缓解胸腔内压力，置入胸腔镜探查，并指引操作孔位置，根据手术中情况，切开第二或第三操作孔。用卵圆钳及负压吸引器处理积液及纤维分隔，抓钳剥离纤维板，术中尽量剥除胸膜纤维板，反复冲洗胸腔，嘱麻醉师吸痰后吹肺，观察肺复张，漏气处缝合。术后放置胸腔闭式引流。

术后24小时内胸正位DR片观察，检测患者各项生命体征，在引流的同时继续使用抗结核治疗的药物［3］。

1.3疗效判定

使用B超确定患者胸液量和胸膜肥厚程度，超声显示积液最大深径切面与上下径的乘积S，S≤3 cm2判定为极少量残余积液；S3～20 cm2少量积液，这种情况下可引流50～300 ml，S20～55 cm2重量积液，可引流300～800 ml，S＞55 cm2大量胸液，能够引流800 ml以上。确定胸膜增厚的患者可测量胸膜厚度，4～8 mm为轻度增厚，8～15 mm为中度增厚，＞15 mm为重度增厚，患者疗效评价标准详见表1。

表1　胸腔镜手术后治疗效果评价标准

2　结果

2.1患者胸腔镜下观察结果

患者在胸腔镜下可观察到胸膜发生水肿、充血的病理变化，眼观变厚，表面附着有大量纤维素膜，出现局灶性脓肿，有的患者弧线单发或多发的白色粟粒装结节，也可见大量棉花团状脓苔，有的在胸膜表面附着有厚而硬的淡黄色、乳白色纤维板，弹性比较差，使用止血钳不容易钳取下来。几乎所有患者的胸腔内布满粗细不等、纵横叫错的网状粘连带，网格内充满黄色或血性积液。

2.2胸腔镜治疗效果

所有患者行胸腔镜治疗后1个月进行复查，根据疗效判定标准评价患者的治疗效果，其中89例（79.46％）治愈，23例（20.54％）好转，临床有效率达100％。

3　讨论

临床上治疗难治性结核性胸膜炎以消除胸腔积液，促进肺复张以达到改善非功能为目睹，在治疗的过程中同时注重抗结核治疗，防止发生扩散［4］。但是在肺复张的同时为结核病灶的转移和传播提供机会，因此手术治疗结核性胸膜炎需要和临床内科治疗进行有机的结合［5］。

本研究发现对结核性胸膜炎患者行胸腔镜治疗能够达到较好的治疗效果，因此笔者对胸腔镜手术的治疗体会做出以下总结：采用胸腔镜术直视下吸出积液，清除胸膜粘连带，钳取和负压析出纤维素膜和干酪样坏死组织，大多数患者能够进行彻底清理，这样能够明显缩短患者的住院时间，若患者肺部没有或结核病变少的效果更为显著［6］。使用胸腔镜创伤小，术后通过胸腔引流管手控负压缓慢吸尽胸腔内的气体和残留积液，促使肺复张，无肺水肿和皮下气肿等并发症发生，手术安全可靠［7］。除了手术治疗之外还要配合全身抗结核治疗，对于胸膜上覆有结核结节的患者应该使用生理盐水、碳酸氢钠、甲硝唑等进行反复冲洗［8］。

综上所述，胸腔镜治疗难治性结核性胸膜炎具有安全高、疗效好、损伤小、并发症率低，治愈率高等特点，可在临床范围内推广使用。

参考文献

［1］金明华，王锦艳，邱丽华，等． 局麻胸腔镜术治疗难治性结核性胸膜炎385例分析［J］． 临床肺科杂志，2012，17（10）：1829-1830．

［2］王洋． 老年结核性胸膜炎临床及胸腔镜下表现分析［J］． 中国伤残医学，2015（20）：95-96．

［3］韩秀清． 对于37例难治性结核性胸膜炎临床分析［J］． 中西医结合心血管病电子杂志， 2014（6）：37．

［4］张廷梅，刘隆平，袁国琴，等． 内科胸腔镜诊断治疗儿童结核性胸膜炎26例临床分析［J］． 中国实用儿科杂志，2012（12）：935-937．

［5］马卫霞，张敏，张才擎，等． 内科胸腔镜在结核性胸膜炎中的诊断价值［J］． 中华临床医师杂志（电子版），2011，5（10）：3078-3080．

［6］刘福升，徐建华，宫理达，等． 胸腔镜辅助治疗早期结核性包裹性胸腔积液112例［J］． 中国微创外科杂志，2014（7）：618-620．

［7］欧勤芳，郑建，陈宏． 老年结核性胸膜炎24例胸腔镜诊治［J］．中国老年学杂志，2011，31（8）：1459-1460．

［8］梅早仙，吴琦，叶静，等． 结核性胸膜炎在内科胸腔镜下分型的研究［J］． 中国内镜杂志，2015，21（4）：407-410．

Clinical Analysis of 112 Cases of Refractory Tuberculous Pleurisy Treated With Total Thoracoscopy Under General Anesthesia

LV Lizheng1CUI Zhaojin1XU Shichao1WANG Yulian2， 1 Thoracic Surgery，The Second People’s Hospital of Hulun Buir， Hulun Buir Inner Mongolia，162650， China， 2 Department of Nursing， Zhalantun Vocational College，Hulun Buir Inner Mongolia，162650， China

［Abstract］Objective To explore the clinical effect of total thoracoscopy under general anesthesia in the treatment of refractory tuberculous pleurisy. Methods 112 cases of refractory tuberculous pleurisy in our hospital patients of clinical data were retrospectively studied. Results Through thoracoscopy， hyperaemia and edema of the pleura were observed， single or multiple miliary nodules were dispersed on the surface， and pleural thickening occurred in gross appearance； After treatment， 89 cases （79.46％）were cured， 23 cases （ 20.54％） were clinically improved， the effective rate was 100％. Conclusion Thoracoscopic treatment of refractory tuberculous pleurisy has good efficacy， high safety and less damage.

［Key words］Total thoracoscopy， Refractory， Tuberculosis， Pleurisy

【中图分类号】R521

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）11-0097-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．11．0064

基金项目：呼伦贝尔市科技计划资助项目，项目编号：2015-017