老年胆囊切除患者结直肠腺瘤临床特点分析

张新星，张 璐，顾 清，代小松，陈和平

四川省医学科学院·四川省人民医院老年消化科，四川 成都 610072

老年胆囊切除患者结直肠腺瘤临床特点分析

张新星，张 璐，顾 清，代小松，陈和平

四川省医学科学院·四川省人民医院老年消化科，四川 成都 610072

目的 了解老年胆囊切除患者结直肠腺瘤的临床特点，为老年结直肠癌的防治提供参考。方法 纳入经肠镜检查发现息肉并行病理学检查提示为结直肠腺瘤的老年患者共1 272例，除外恶性肿瘤、家族性腺瘤性息肉病、炎症性肠病。根据既往有无行胆囊切除手术分为胆囊切除组和对照组，比较两组患者结直肠腺瘤的数量、大小、发生部位、病理类型，并比较胆囊切除时间不同亚组的结直肠腺瘤的特征。结果 胆囊切除组女性患者比例明显高于对照组(P<0.05)；吸烟患者比例明显低于对照组(P<0.05)；腺瘤个数多于对照组(P<0.05)；绒毛状腺瘤比例高于对照组(P<0.05)。恶变高风险息肉在胆囊切除时间不同的两个亚组中的比例差异无统计学意义(P>0.05)。结论 尽管与胆囊切除时间长短无关，老年胆囊切除患者结直肠腺瘤具有更高的恶变风险。

结直肠腺瘤；胆囊切除；老年患者

结直肠癌是消化道常见的肿瘤，其发病率在中国的恶性肿瘤中占第5位，且有逐年上升的趋势[1]。有统计数据[2]显示，60%以上的肿瘤患者为65岁以上的老年人的，老年人患肿瘤的风险是中青年的11 倍，且消化道肿瘤所占比例最大。而老年胆石症患者与青年胆石症患者危险因素及临床表现不尽相同[3]，《中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见》[4]中明确提到胆囊切除是结直肠癌的危险因素之一，而Morson[5]在1974年就提出了结直肠癌“腺瘤-癌”顺序理论，但迄今为止，国内对胆囊切除和结直肠腺瘤相关性研究不多，结论也有所不同，更缺少老年胆囊切除患者结直肠腺瘤的临床特征分析及与结直肠腺瘤的相关性研究。本研究以老年结直肠腺瘤患者为研究对象，比较胆囊切除患者与胆囊未切除患者结直肠腺瘤的特点，为进一步分析老年人群中胆囊切除与结直肠腺瘤的相关性提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取四川省人民医院2010年1月-2016年1月经肠镜检查发现并由病理学检查确诊的结直肠腺瘤老年住院患者1 272例。排除恶性肿瘤、家族性腺瘤性息肉病、炎症性肠病、病理资料不完整等患者。男823例，女449例，年龄65～96岁，平均年龄(71.2±4.1)岁，其中180例(14.2%)为胆囊切除患者，1 092例(85.8%)为胆囊未切除患者，作为对照组。

1.2 研究方法 采集既往是否患有高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病史，是否有吸烟史。统计腺瘤的数量、大小、解剖分布情况(近端：包括回盲部、升结肠、横结肠；远端：结肠脾区、降结肠、乙状结肠、直肠)及病理学特征。根据患者提供病史及腹部超声或腹部CT检查明确患者是否行胆囊切除。

2 结果

2.1 胆囊切除组与对照组临床特征分析 胆囊切除组与对照组结直肠腺瘤患者相比，患糖尿病(21.7%vs18.2%，P=0.160)、高血压(45.0%vs48.0%，P=0.254)、高甘油三酯血症(15.6%vs13.4%，P=0.247)、高胆固醇血症(11.1%vs12.1%，P=0.410)等疾病和两组患者BMI常规超重的比率(35.6%vs34.7%，P=0.443)差异无统计学意义。而胆囊切除组女性患者比例明显高于对照组(61.7%vs29.3%，P=0.000)，吸烟患者比例明显低于对照组(23.3%vs42.6%，P=0.000，见表1)。

2.2 胆囊切除组与对照组腺瘤特征比较 胆囊切除组患者腺瘤数量≥3者多于对照组(50.0%vs39.5%，P=0.005)，绒毛状腺瘤比例也高于对照组患者(35.6%vs18.7%，P=0.000)。胆囊切除组腺瘤≥10 mm者较对照组患者多(30.0%vs23.1%,P=0.029)，胆囊切除组患者高级别上皮内瘤变比例高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 老年结直肠腺瘤患者不同胆囊切除时间亚组腺瘤特征比较 根据老年结直肠腺瘤患者胆囊切除时间长短分为≥10年(86例)与<10年(94例)两个亚组，胆囊切除时间≥10年组患者结直肠腺瘤高级别上皮内瘤变比例高于切除时间<10年组(12.8%vs4.3%，P=0.035)；两组结直肠腺瘤位置、数量、大小、绒毛状腺瘤所占比例相比，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。按照美国结直肠癌学会工作组《2012年结肠镜检查及息肉切除术后指南》将息肉分为低风险和高风险[6]，其中胆囊切除≥10年组低风险和高风险分别为43(50.0%)、43(50.0%)，胆囊切除<10年组低风险和高风险分别为43(45.7%)、51(54.3%)，恶变高风险息肉在胆囊切除时间不同的两组中的比例差异无统计学意义(P=0.337)。

表1 胆囊切除组与对照组患者临床特征比较[例数(%)]

Tab1 Comparison of clinical features between cholecystectomy group and control group[n(%)]

组别例数性别男女吸烟有无糖尿病有无高血压有无高甘油三酯血症有无高胆固醇血症有无BMI≥24<24 胆囊切除组18069(38．3)111(61．7)42(23．3)138(76．7)39(21．7)141(78．3)81(45．0)99(55．0)28(15．6)152(84．4)20(11．1)160(88．9)64(35．6)116(64．4)对照组 1092772(70．7)320(29．3)465(42．6)627(57．4)199(18．2)893(81．8)524(48．0)568(52．0)146(13．4)946(86．6)132(12．1)960(77．9)379(34．7)713(65．3)P值 0．0000．0000．1600．2540．2470．4100．443

表2 胆囊切除组与对照组患者腺瘤特征比较[例数(%)]

Tab 2 Comparison of characteristic of the colorectal adenomas between cholecystectomy group and control group[n(%)]

组别 例数腺瘤位置近端远端腺瘤数量<3≥3腺瘤大小(mm)<10≥10病理类型非绒毛状绒毛状高级别上皮内瘤变否是胆囊切除组18060(33．0)120(66．7)90(50．0)90(50．0)126(70．0)54(30．0)116(64．4)64(35．6)165(91．7)15(8．3)对照组 1092393(36．0)699(64．0)661(60．5)431(39．5)840(76．0)252(23．1)888(81．3)204(18．7)1007(92．2)85(7．8)P值 0．2740．0050．0290．0000．118

表3 不同胆囊切除时间亚组患者腺瘤特征比较[例数(%)]

Tab 3 Comparison of characteristic of the colorectal adenomas between different interval after cholecystectomy[n(%)]

组别 例数腺瘤位置近端远端腺瘤数量<3≥3腺瘤大小(mm)<10≥10病理类型非绒毛状绒毛状高级别上皮内瘤变否是胆囊切除≥10年8630(34．9)56(65．1)44(51．2)42(48．8)62(72．1)24(27．9)69(64．4)17(21．7)75(87．2)11(12．8)<10年9430(31．9)64(68．1)46(48．9)48(51．1)64(68．1)30(31．9)72(81．3)22(18．7)90(95．7)4(4．3)P值0．3960．4410．3360．3410．035

3 讨论

胆石病是常见的消化系统疾病，在我国，胆石病发病率为 3%～11%[7]。急性结石性胆囊炎及部分慢性结石性胆囊炎患者会接受胆囊切除治疗，我国在1989年和1994年分别开展过两次全国范围的临床流行病学研究，调查结果显示，胆石病住院患者占普外科的10.05%和11.53%[8]。

大量研究证实胆囊切除与结直肠癌发生有关，甚至还有学者发现胆囊切除与消化道其他肿瘤如胃癌(非贲门部位)、肝癌、胰腺癌、小肠癌等有关[9]。术后胆汁酸肠肝循环和肝脏合成的加快，使大量胆汁酸进入肠道，促进结肠黏膜与次级胆酸及未消化脂肪的接触增加，次级胆酸参与扩散进入结肠上皮细胞，参与细胞的增殖、凋亡，进一步促进肿瘤的形成[10]。1974年Morson[5]就结直肠癌发病机制提出了 “腺瘤-癌”顺序理论，在有年龄、胆囊切除危险因素的人群及时发现高危腺瘤并切除可以大大降低结直肠癌的发生率。

在之前已有的胆囊切除与结直肠腺瘤相关的临床研究发现的胆囊切除有增加结直肠腺瘤发生的危险性[11]等研究基础上，本研究以老年结直肠腺瘤患者为研究对象，回顾性分析了胆囊切除组与对照组的老年患者结直肠腺瘤的临床特征，结果显示胆囊切除的老年结直肠腺瘤患者中，女性所占比例高，可能与胆结石病女性患者居多，是同年龄男性的2倍有关[12]。老年结肠腺瘤胆囊切除组患者腺瘤个数多于对照组，绒毛状腺瘤比例也高于对照组患者，说明老年结直肠腺瘤胆囊切除患者有更高的腺瘤恶变风险，与Zhao等[13]得出的胆囊切除可增加高危腺瘤发生的结论一致。

目前关于胆囊切除与结直肠腺瘤、结直肠癌发生的具体机制还不完全清楚，一种假设是增加了结直肠腺瘤的发生几率，结直肠癌也相应增加；另一种是胆囊切除有可能加快结直肠腺瘤向结直肠癌的转变。但仅从胆汁酸对其影响来说还不足以解释全部，如既往的研究[14]表明胆囊切除时间长短与结直肠腺瘤的发生无任何相关性，而本研究进一步证实在胆囊切除时间≥10年的患者，尽管高级别上皮内瘤变的腺瘤比例高于胆囊切除时间<10年的患者，但总的来说，高危腺瘤的发生率并不增加，所以还需更多的基础与临床研究来发现不同的危险因素在腺瘤-癌发展过程中的作用与机制。总之，在老年胆囊切除患者中行肠镜检查，早期发现有高恶变风险的腺瘤并及时干预，是减少老年患者结直肠癌发生的方法之一。

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(责任编辑：陈香宇)

Clinical characteristics of colorectal adenomas in elderly patients with cholecystectomy

ZHANG Xinxing, ZHANG Lu, GU Qing, DAI Xiaosong, CHEN Heping

Department of Geriatric Gastroenterology, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China

Objective To explore the clinical characteristics of colorectal adenomas in elderly patients with cholecystectomy, and provide some references for the prevention and treatment of this disease.Methods One thousand two hundred and seventy-two cases of elderly patients with colorectal adenoma who were found by colonoscopy and diagnosed by pathology were collected, except for malignant tumor, familial adenomatous polyposis and inflammatory bowel disease. They were divided into cholecystectomy group and control group according to whether did the cholecystectomy operation. The number, size, location, pathological type were compared between two groups, the characteristics of colorectal adenoma were compared in different time of cholecystectomy.Results The proportion of female patients in the cholecystectomy group was significantly higher than that in the control group (P<0.05); the percentage of smoking patients was significantly lower than that in the control group (P<0.05); the number of adenoma was more than that of the control group (P<0.05); the proportion of villous adenoma was higher than that of the control group (P<0.05). There was no difference in the high risk of canceration of polyps between two subgroups (P>0.05).Conclusion The adenomas in the elderly patients with cholecystectomy have more chance to malignant transformation than those in the elderly patients without cholecystectomy, no matter how long the interval after cholecystectomy.

Colorectal adenomas; Cholecystectomy; Elderly patients

张新星，硕士研究生，主治医师，研究方向：老年消化道肿瘤及相关疾病。E-mail:zhangxinxing1979@sohu.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.024

R574.6

A

1006-5709(2016)08-0924-03

2016-04-12