胃底息肉切除术后迟发性出血的危险因素及防治分析

任江南，王国杰，李啸峰，郭惠学

中山大学附属第五医院消化科，广东 珠海 519000

胃底息肉切除术后迟发性出血的危险因素及防治分析

任江南，王国杰，李啸峰，郭惠学

中山大学附属第五医院消化科，广东 珠海 519000

目的 分析胃底息肉切除术后迟发性出血的危险因素及其防治策略。方法 纳入中山大学附属第五医院2010年1月-2014年11月于内镜中心行内镜下胃底息肉切除术的患者419例，运用Logistic分析迟发性出血的相关危险因素；同时对迟发性出血患者进行治疗及观察，分析防治方案。结果 419例患者中有4例发生胃底息肉切除术后的迟发性出血，发生出血的平均时间在息肉切除术后(3.5±2.6)d，平均年龄(55.3±10.5)岁，息肉直径(7.6±2.1)mm，均为男性。经过Logistic分析发现发生迟发性出血的危险因素为高龄、高血压。通过止血夹止血和黏膜下注射肾上腺素使患者的出血症状得到有效控制。结论 影响胃底息肉切除术后迟发性出血的相关因素有高龄和高血压；对高危患者应当密切观察病情，规范化管理，从而有效预防迟发性出血。

胃底息肉切除术；迟发性出血；危险因素

胃息肉是来源于黏膜上皮、突出于黏膜表面的赘生物，大多数胃息肉是良性的，但也有一部分息肉向恶性转变，因此需要积极治疗[1]。根据病理学特征,胃息肉主要分为炎性息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉、错构瘤性息肉、胃底腺息肉等，其中胃底腺息肉是较为常见的分型[2]。研究[3]发现单纯炎性息肉的癌变率相对较低，但是单纯胃底腺息肉和质子泵抑制剂相关的胃底腺性息肉恶性率相对较高，且直径较大的息肉发生恶变的可能性大于直径小的息肉，因此，随着内镜技术的不断发展，镜下息肉切除术已被广泛应用于临床，内镜息肉切除是防止癌变的重要方法。但是进行息肉切除的同时还伴随着一些并发症发生的可能，其中出血是最常见的并发症，根据时间划分为术中出血和迟发性出血，其中迟发性出血分为早期迟发性出血(术后24 h以内)和晚期迟发性出血(术后24 h～30 d)，只能通过切除术后的临床表现得以最早辨认[4]。本研究通过收集中山大学附属第五医院行胃底息肉切除术患者的临床资料，分析发生迟发性出血的危险因素，作为今后重点的术后观察对象，为减少息肉切除术后迟发性出血的可能提供临床依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集中山大学附属第五医院2010年1月-2014年11月于内镜中心行内镜下胃底息肉切除术的419例患者，排除行息肉氩气烧灼及息肉电凝消除的患者，年龄20～75岁，中位年龄52.69岁，男223例，女196例，其中合并糖尿病患者25例，合并高血压患者36例，合并慢性肝病患者11例，合并慢性肾病患者6例。所有纳入研究的患者凝血功能均正常，并在1个月内未使用抗凝药物。

1.2 研究方法

1.2.1 胃底息肉切除方法：胃底息肉切除于早晨空腹进行，主要仪器包括宾得内窥镜、电切刀(爱尔博)、圈套器(奥林巴斯)，息肉通过圆形圈套器直接电热切除，切除的电流为混合电流，其中胃底宽基息肉通过内镜下黏膜切除术，必要时使用止血夹(奥林巴斯)预防出血。

1.2.2 资料收集：收集患者的年龄，性别，有无高血压、糖尿病等慢性病，胃底息肉的形态、大小及病理类型，通过何种方式进行切除及止血等资料，多因素Logistic回归和主效应模型的拟合分析胃底息肉切除术后迟发性出血的危险因素。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0统计软件对资料进行分析。相关因素分析采用Logistic回归分析，以逐步回归法筛选有统计学意义的变量。组间均数比较采用t检验，组间率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃底息肉切除术后迟发性出血患者情况 419例患者中有4例发生迟发性出血，平均时间为息肉切除术后(3.5±2.6)d，平均年龄(55.3±10.5)岁，息肉直径(7.6±2.1)mm，4例患者均为男性。

2.2 患者基本资料及基础疾病的相关因素分析 迟发性出血患者的年龄显著高于非迟发性出血患者(P<0.05)；迟发性出血与非迟发性出血患者性别比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)；迟发性出血患者合并高血压、糖尿病、慢性肝病、慢性肾病的比例显著高于非迟发性出血患者(P<0.05，见表1)。

2.3 胃底息肉相关因素分析 迟发性出血患者息肉≥10 mm的比例低于非迟发性出血患者；非迟发性出血患者有蒂和亚蒂的比例低于迟发性出血患者；迟发性出血患者腺瘤息肉比例高于非迟发性出血患者(P<0.05,见表2)。

2.4 胃底息肉切除术后迟发性出血的危险因素的单因素分析 单因素分析结果显示,年龄和高血压是胃底息肉切除术后迟发性出血的危险因素(见表3)。

表1 患者基本资料及基础疾病的相关因素分析

Tab 1 Related factors analysis of basic information and underlying diseases

相关因素迟发性出血(n=4)非迟发性出血(n=415)P值年龄(x±s，岁)55．3±10．548．94±1．01 0．021男性比例[n(%)]4(100)28(6．7)<0．05合并症高血压[n(%)]4(100)32(7．7)<0．05糖尿病[n(%)]3(75．0)22(5．3)<0．05慢性肝病[n(%)]3(75．0)8(1．9)<0．05慢性肾病[n(%)]3(75．0)3(0．7)<0．05

表2 胃底息肉相关因素分析[例数(%)]

Tab 2 Related factors analysis of gastric fundus polyps [n(%)]

相关因素迟发性出血(n=4)非迟发性出血(n=415)P值息肉大小(mm) ≥103(75．0)394(94．9)0．034 <101(25．0)21(5．1)形态 有蒂和亚蒂3(75．0)259(62．4)0．022 平坦和无蒂1(25．0)156(37．6)病理类型 炎性和增生性1(25．0)125(30．1)0．027 腺瘤息肉3(75．0)290(69．9)

表3 胃底息肉切除术后迟发性出血的危险因素的单因素分析

Tab 3 Single factor analysis of the risk factors of delayed hemorrhage after resection of gastric fundus polyps

变量B值SE值χ2值P值OR值95%CI年龄1．1150．29614．5380．0013．0041．676～5．402高血压0．6140．2456．2990．0121．8411．143～2．964性别1．9152．2240．7440．3866．7740．084～14．368糖尿病0．0320．2950．0120．9141．0360．576～1．898慢性肝病0．3410．2930．0180．9021．4060．114～3．244慢性肾病0．1430．2930．2370．6381．1550．654～2．026息肉大小0．1760．2950．7520．3861．2980．728～2．297形态-0．3920．2971．8020．1760．6780．385～1．192病理类型-0．6180．2924．4950．0650．5360．293～0．999

2.5 胃底息肉切除术后迟发性出血的多因素条件Logistic回归和主效应模型的拟合分析 从单因素分析中选择具有统计学意义的变量纳入多因素分析，通过逐步法COX回归拟合主效应模型分析，结果显示，高龄和高血压是胃底息肉切除术后迟发性出血的危险因素(见表4)。

2.6 胃底息肉切除术后迟发性出血治疗情况 4例发生胃底息肉切除术后迟发性出血的患者在发现迟发性出血的可能时进行急诊胃镜，在胃镜治疗前予补液、止血，对休克者给予抗休克、输血和扩容治疗，再行胃镜下处理，包括钛夹缝合、电凝治疗、亚离子束烧灼、黏膜下药物注射等。术后3 d行质子泵抑制剂输液治疗，禁食24 h，术后1周内半流质饮食，避免剧烈运动，并加强术后的症状观察，给予预防性抗感染处理，密切监测生命体征，所有患者的出血情况均得到控制。

表4 胃底息肉切除术后迟发性出血的多因素条件Logistic回归和主效应模型的拟合分析

Tab 4 Multivariate Logistic regression and the main effects model analysis of delayed hemorrhage

变量B值SE值χ2值P值OR值95%CI高龄1．0980．4625．2880．0272．9961．176～7．635高血压1．0720．4645．4970．0192．9361．198～7．247

3 讨论

内镜下息肉电凝切除术已成为胃肠道息肉的常规治疗方法，但并发症仍存在，尤以迟发性出血为主，由于其发病率不高但致死率高，不易被发现，危害性极大[5]。文献[6]报道迟发性出血一般发生在术后24 h～1周，最常发生的时间段为3～6 d，也有延长或提前的。我院通过对内镜下胃底息肉切除术的419例患者进行分析，仅4例出现迟发性出血，发病率较低，与我们在术前及术后采取积极的止血及预防出血的措施有一定的关系。

目前普遍采用的是圈套器息肉切除方法，可用于直径≥10 mm有蒂息肉和直径为5～10 mm的无蒂息肉的切除，常用的是椭圆形的圈套器[7]。同时对于电流的选择，术中的出血由于切割电流过大、凝固电流过小，通过出血部位判断，术中及时给予止血夹或注射肾上腺素均可达到止血的目的，但对于迟发性出血，可出现持续便血，严重时会造成失血性休克[8]。临床上一旦发生迟发性出血，最重要的是准确判断，可根据患者的症状、体征、病史及辅助检查等做出判断，需要排除其他部位出血的可能，如肛门疾病、血液系统、上消化道其他病变及感染性疾病等，还需判断的是出血量，是否出现了严重休克，根据出血颜色、性质等鉴别血管性疾病、炎症性肠病还是上消化道出血，给予及时补液和止血治疗，必要时进行抗休克治疗，在保守治疗的基础上，选择合适时机进行内镜介入治疗[9]。

由于迟发性出血的预测存在一定争议，胃底腺息肉又是胃息肉中较为常见的分型，且胃底腺息肉和质子泵抑制剂相关的胃底腺息肉恶性率相对较高[10]。因此，我们通过近5年的临床调查分析探讨胃底息肉切除术后迟发性出血的危险因素，为临床及时发现、预防及有效救治提供一定依据。我们通过纳入胃底息肉的相关发病因素及治疗方法，运用Logistic分析迟发性出血的相关危险因素，同时对迟发性出血患者进行治疗及观察，分析防治方案。本研究发现，发生迟发性出血的危险因素为高龄、高血压，可能是由于高龄与高血压患者的血流动力学及血流变率不稳定，易发生出血[11]。通过镜下止血夹止血和黏膜下注射肾上腺素，患者的出血症状得到有效控制。因此我们应及时发现，并对症处理和预防迟发性出血的发生，术后环节也应当得到重视，不应马上进食，应在1周内采取流食，同时不宜在术后早期进行剧烈运动，为了更好地预防出血，应当在术后常规使用一定量的抗生素及止血药物，口服胃黏膜保护剂促进创面的修复。

综上所述，影响胃底息肉切除术迟发性出血的相关因素是高龄和高血压，应当在临床息肉切除术后对高危患者进行密切的病情观察，规范化使用止血药物及胃黏膜保护药物，嘱患者合理饮食运动，尽量降低迟发性出血的发生率。

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(责任编辑：陈香宇)

Risk factors and prevention strategies of delayed hemorrhage after resection of gastric fundus polyps

REN Jiangnan, WANG Guojie, LI Xiaofeng, GUO Huixue

Department of Gastroenterology, the Fifth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Zhuhai 519000, China

Objective To explore the risk factors and prevention strategies of delayed hemorrhage after resection of gastric fundus polyps. Methods Four hundred and nineteen patients who underwent resection of gastric fundus polyps in the Fifth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University from Jan. 2010 to Nov. 2014 were collected. Related risk factors and treatment of delayed hemorrhage were analyzed. Results In 419 cases of patients, 4 cases occurred delayed hemorrhage after operation, the average time of delayed hemorrhage was (3.5±2.6) days after resection of gastric fundus polyps, the average age of delayed hemorrhage patients was (55.3±10.5) years old, polyp diameter was (7.6±2.1) mm, all patients were male. Logistic analysis showed advanced age and hypertension were related risk factors. Hemostasis by hemostatic clamp and submucosal injection of epinephrine could effectively control hemorrhage. Conclusion Advanced age and hypertension are related risk factors of delayed hemorrhage after resection of gastric fundus polyps. High-risk patients should be closely observed, standardized management to the prevention of delayed hemorrhage is essential.

Resection of gastric fundus polyps; Delayed hemorrhage; Risk factors

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.023

任江南，研究方向：消化内镜。E-mail：jnan31@163.com

R573

A

1006-5709(2016)08-0921-03

2015-07-18