健脾疏肝活血方治疗非酒精性脂肪肝的临床疗效观察*

万　斌　商洪涛　南京中医药大学(南京 210029)



健脾疏肝活血方治疗非酒精性脂肪肝的临床疗效观察*

万斌商洪涛△南京中医药大学(南京 210029)

摘要目的:分析健脾疏肝活血中药在非酒精性脂肪肝治疗中的临床疗效。方法:采用区组随机化方法将110例非酒精性脂肪肝患者随机分为对照组55例与治疗组55例。对照组给予血脂康胶囊、复方益肝灵片口服，治疗组予以健脾疏肝活血中药煎剂口服，观察治疗前后临床症状改变情况以及患者肝功能、血脂及B超等变化，疗程3个月。结果:2组治疗后血脂水平均较治疗前明显下降(P均<0.05) ，但治疗后2组血脂水平比较差异无统计学意义(P>0.05) ；脂肪肝治疗总有效率治疗组明显高于对照组(P<0.05) 。结论:以健脾疏肝活血法治疗非酒精性脂肪肝效果明显。

主题词非酒精性脂肪肝/中医药疗法 @健脾疏肝活血方

非酒精性脂肪性肝病(Non-alcoholic fatty liverdisease,NAFDL)是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以肝细胞内甘油三酯蓄积过多和弥漫性肝细胞脂肪变性为主要病理特征的临床综合征[1]。在我国，近年来随着人们饮食结构、生活方式、工作环境等改变，NAFDL的发病率明显上升且呈年轻化趋势，已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。现代医学研究表明本病的发病机制与代谢性和内分泌疾病、柯兴综合征和高脂血症以及肥胖、营养不良、妊娠、化疗和激素治疗等[2]因素有关。祖国医学根据本病临床表现，将NAFLD纳入“胁痛”、“湿阻”、“肝着”、“积聚”、“痰浊”、“痞满”、“肥气”等病证范畴，对其病因病机、辨证分型和治疗用药等都有相对系统和完整的阐述。2013年11月～2015年2月跟随导师门诊记录导师应用健脾疏肝活血法治疗脂肪肝取得较好的疗效，现报道如下。

临床资料选择2013年11月～2015年2月就诊导师门诊患者110例，采用随机数字表法分为2组。治疗组55例，其中男性20例，女性35例；年龄22～55岁，平均31.7±1.32岁；病程1～10年。对照组55例，其中男性22例，女性33例；年龄20～54岁，平均年龄30.5±1.70岁；病程1～10年。2组患者的性别、年龄、病程等比较，经统计学检验差异无统计学意义(P>0.05)，表明2组患者一般资料具有可比性。

诊断标准依据中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)[3]，凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。 否认饮酒史或饮酒折含乙醇量(男性

治疗方法治疗组给予健脾疏肝活血中药煎剂口服，1d1剂，1d2次；对照组给予血脂康胶囊及复方益肝灵片口服，血脂康胶囊(1次2粒，1d2次)，复方益肝灵片(1次4片，1d3次)，健脾疏肝活血方药及加减法：健脾化痰取参苓白术散之意，方药如制黄芪、茯苓、炒白术、炒薏苡仁各30g，党参、白芥子、绞股蓝、泽泻、苍术各15g，陈皮6g，半夏、荷叶各10g等；肝气郁滞取逍遥散疏肝解郁，方药如柴胡、桔梗、枳壳、枇杷叶、白芍各10g，并配伍活血化瘀之失笑散加减山楂、丹参、三七等。肝区隐痛加枳实、郁金、玄胡索；恶心呕吐加姜竹茹、生姜；肝功能异常(转氨酶偏高)加茵陈、过路黄、虎杖、垂盆草；胃纳差加神曲、炒二芽；脘腹胀满加大腹皮、莱菔子、厚朴等；畏寒怕冷加仙灵脾、炮姜、肉桂等；伴有阴虚证加一贯煎之意。辨病与辨证结合，根据服药后症状适当调整用药，持续服药3个月。治疗期间清淡饮食，忌高脂肪摄入，调畅情志，戒烟，禁辛辣刺激，停用护肝降酶等药物。

观察指标 治疗前后检测所有患者血脂相关指标：血清甘油三酯(TG) 、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白( LDL-C)，肝功能各项指标：谷丙转氨酶(ALT) 、谷草转氨酶( AST) 、谷氨酰胺转肽酶( GGT)， 以及腹部B超等。

疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》拟定。基本痊愈:①临床症状及体征改善80%以上；②血脂、肝功能等检查结果恢复正常；③B超检查恢复正常。显效:①临床症状及体征改善≥50%而<80%；②血脂、肝功能等检查结果改善50%以上；③B超检查好转I度以上(如由中度恢复到轻度)。有效:①临床症状及体征改善30%以上；②血脂、肝功能等检查结果有所改善；③B超检查有所好转；无效:①临床症状及体征改善低于30%；②血脂、肝功能等检查结果无改善；③B超检查无好转。

治疗结果疗效比较见表1。治疗后，治疗组基本痊愈例8例，显效17例，有效26例，无效4例，总有效率92.73%；对照组基本痊愈4例，显效12例，有效24例，无效15例，总有效率72.73%。治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，有统计学差异。

治疗前后肝功能和血脂检查结果治疗前，两组患者血脂指标没有统计学差异(P>0.05)。治疗后与治疗前比较，治疗组有显著差异(P<0.01) ，对照组有显著差异(P<0.01)；治疗后两组比较无明显差异(P>0.05)。详见表2。

治疗前，两组的肝功能各指标没有统计学差异(P>0.05) 。治疗后，两组患者的ALT、AST检测结果降低(P<0.05)；两组间比较有差异(P<0.05)，治疗组效果优于对照组；两组患者的GGT检测结果均有所降低(P<0.05)，治疗组治疗前后效果明显，两组比较有显著差异(P<0.01)。详见表3。

表1　治疗后疗效比较

注：经χ2检验，χ2=7.698，P=0.006，两组间疗效有差异，且治疗组总有效率大于对照组

表2　治疗前后血脂检查结果±s)

注: 与治疗前比较:△P<0.01，有显著性差异；治疗后与对照组比较: ▲P>0.05，没有明显差异

讨论中医认为脂肪肝多因过食肥甘厚腻、情志失调、湿热疫毒、久病体虚等所致,过食肥甘厚腻之品损伤脾胃，导致痰浊内结于肝脏而形成脂肪肝；亦或是情志失调，影响肝气的调达舒畅，肝气不舒则水湿运化不利而形成痰湿蕴结肝脏形成脂肪肝；或是感受湿热邪毒日久侵袭肝脏，湿热疫毒内伏于肝脏，日久致肝郁脾虚，气血运行不畅，痰浊内生，发为本病；亦或是久病体虚，气血亏虚，水湿运化不利，阳虚寒凝血瘀，痰浊血瘀于肝脏形成脂肪肝；总之本病由于肝、脾、肾三脏功能失调, 湿热痰瘀互结于肝而致；与痰、湿、瘀、积有关, 病位主要在肝, 与胆、脾、肾关系密切。

表3　治疗前后肝功能检查结果±s)

注: 与治疗前比较:△P<0.05，有差异，▲P<0.01，有显著性差异；治疗后与对照组比较: ◇P<0.05，有差异，◆P<0.01，有显著差异

李卫民等[4]指出饮食水谷不能正常运行生化是脂肪肝发病的主要病机。孙建光[5]认为脂肪肝病因虽然繁多,但主因是饮食伤脾、劳逸过度；主要病机是肝脾失调、湿热痰瘀互结于肝脏。张丽玲[6]等认为本病由痰浊血瘀于内，痰瘀互结，停积于肝而成。李合国[7]认为脂肪肝的治疗应从脾论治，脾健则痰湿生化乏源，脾健则气血得充，肝脏得以濡养。柳涛等[8]认为，本病是由于阳气亏虚，脾阳不振，脾主运化功能失调，水谷精微不能正常输布，停聚成痰，日久夹瘀留滞于肝脏所致。曾斌芳[9]指出，脂肪肝的病机为本虚标实，肝失疏泄、脾肾阳虚为本，痰浊、瘀血为标。

总之，中医认为脂肪肝的形成与肝脾肾三脏关系密切，同时与胆胃等有有关；病位在肝, 涉及脾胃胆肾，而病因的根本责之脾胃；脾为生痰之源，痰湿内生多由于脾胃虚弱，运化水谷精微失职；内伤饮食肥甘厚味，加之嗜酒无度损伤脾胃，劳逸失常或情志损肝伤肾，而致上肝胆疏泄失职，气机阻滞，脾胃运化失健，水谷不化精微，反停聚湿生痰，痰湿阻络，血行不畅，留而为瘀，终致气、血、湿、痰阻滞肝脉、互结于肝而成脂肪肝。本病的病机为本虚标实，脾虚为本，痰湿、血瘀等病理产物为标；其病位在肝脾，气滞、痰凝、血瘀等病理产物互结于肝脏形成脂肪肝，血瘀、痰凝可贯穿于脂肪肝的全过程，而痰湿血瘀的形成多责之肝脾的损伤。正如迟蕾等[10]认为脾虚、肝郁、肾虚是本病发病的根本原因，病机为本虚标实、痰瘀互结于肝脉。主要病理产物为气滞、痰饮、血瘀, 病性属于本虚标实, 在本为气虚, 主要见肝脾气虚, 在标为气滞、血瘀、湿热、痰饮, 且多兼夹现。因此应用健脾疏肝活血法治疗脂肪肝具有客观的理论依据。

健脾疏肝活血法是治疗非酒精性脂肪肝的大法，该治疗大法可分为健脾疏肝及化痰祛瘀两个方面论述，健脾疏肝重在治本，是从疾病形成的本质入手。脾主升清，胃主降浊，脾胃健运则可行其分清泌浊之功,则气血得以生化,运化水湿成为津液,则浊脂不得在体内聚集，痰浊无再生之源；肝为刚脏，体阴而用阳，有舒畅气机之功，肝调则气机得畅,脏腑气化调达，则气血津液正常运行,浊脂亦转运通畅。而祛痰化瘀旨在治标,从疾病形成的标实着手，化瘀与祛痰兼顾,通过 “结者散之”的治法达到治疗脂肪肝的目的，同时辅以行气之品，正所谓“气行则血行”、“气行湿易化”，做到痰瘀同治不偏颇。中医治病讲究急则治其标，缓则治其本或标本同治，本病的治疗采取标本同治的治疗原则，以达到最佳的治疗效果。

治疗所选主方以健脾祛湿化痰之剂及行气解郁药物为主，配伍活血化瘀药物，健脾化痰取参苓白术散之意，方中制黄芪、茯苓、炒白术、炒薏苡仁、党参等补气健脾；白芥子、绞股蓝、泽泻、苍术、半夏等化痰燥湿。患者临床表现为食少，腹胀，身体虚胖，四肢困重，疲乏，嗜睡，面色萎黄，舌淡胖，苔白腻，脉濡缓，多数患者平素烦躁易怒或抑郁寡欢，心情不快时腹胀胃痛加重，甚者伴有胁痛、月经不调，方药予行气疏肝之品，柴胡、香附、枳壳等，活血化瘀辅助治疗，针对脂肪肝病程长或是有明显瘀血的患者，方用失笑散加减，临床多加入虎杖、丹参、三七等。白芥子化痰逐饮，散结消肿，善化痰涎，皮里膜外之痰无不可消；正如《本草纲目》所云：“白芥子辛能入肺，温能发散，故有利气豁痰、温中开胃、散痛消肿、辟恶之功”；故方中重用白芥子，行气散结，即取“气行则痰消”之意。健脾疏肝活血药物为伍，痰瘀同治，通过祛瘀而痰亦消，治痰瘀亦化，脾气健运则无生痰之源，标本同治，促进脂质代谢，临证随症加减。

由于现代医学的发展，目前中医药治疗各种疾病已并非局限于辨证论治，采取辨病与辨证结合治疗的方法已经深受广大中医师的临床认可。脂肪肝的临床治疗中，在辨证基础上根据现代医学研究成果选取明确有保肝降酶降脂等中药，会增加疗效。有研究表明[11]，虎杖中虎杖苷有镇咳、去痰、平喘、抗菌、清除自由基、调血脂、降低胆固醇等作用；虎杖苷可增加人体胰岛素的敏感性，具有降血脂，改善肝功能，从而达到治疗脂肪肝的作用。药理学研究表明决明子有降低总胆固醇和三酸甘油酯的作用，能预防动脉粥样硬化；生山楂有降低血清胆固醇及甘油三酯的作用，并能使脂肪分解，从而达到治疗脂肪肝的作用。有研究表明[12],降胆固醇为主的中药: 人参、柴胡、山楂、荷叶、川芍、刺五加叶、灵芝、大豆等。降甘油三酯为主的中药: 黄连、黄芪、甘草、刺五加叶等；降胆固醇和甘油三酯的中药, 何首乌、大黄、绞股蓝、月见草、大蒜、荷叶、茶叶、葛根、熊胆和三七等；临床在辨证的基础之上可适当加入相应的降脂的药物。

参考文献

[1]中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组(筹).中华医学会内分泌学分会“非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识”[J] .中华内分泌代谢杂志,2010,26 (7): 531-534.

[2]董姝,刘平,孙明瑜,等.非酒精性脂肪肝发病机制—“二次打击”学说研究进展[J].临床肝胆病杂志,2012,28(7):551-555.

[3]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2012,4(7)：4-10.

[4] 李卫民, 李晋灵, 徐湘江.从水谷精微化生、代谢探讨脂肪肝的病因病机[J] .河北中医, 2009, 31(3):455-456.

[5]孙建光.脂肪肝中医病因病机探析[J].中医临床研究,2011,03(5):15-17.

[6]张丽玲,郑真,徐欣,等.从痰瘀论治脂肪肝[J].河北中医,2010,32(6):849-850.

[7] 李合国.国医大师李振华教授从脾论治非酒精性脂肪肝经验[J].中医研究,2011,24(7):62-63.

[8] 柳涛,唐志鹏,季光,等.温阳化气论治非酒精性脂肪性肝病[J].中西医结合学报,2011,9(2):135-137.

[9]赵智宏，曾斌芳.曾斌芳教授治疗非酒精性脂肪肝经验[J].四川中医，2010,28(4):1-3.

[10] 迟蕾,刘晶.非酒精性脂肪肝的中医病因病机辨析[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(13):111-112.

[11] 张霖,陈育尧,孙学刚,等.虎杖苷对非酒精性脂肪肝大鼠保护作用及机制研究[J] .陕西中医,2010,31(6):756-758.

[12]庄瑞丰.中药降血脂作用研究进展[J].河北医药,2009,31(9):1119-1121.

(收稿2015-09-27；修回2015-10-25)

Non-alcoholic fatty liver disease treated by Jianpi Shugan Huoxue decoction

Nanjing University of Chinese Medicine(Nanjing 210029)Wan BinShang Hongtao

ABSTRACTObjective: To analyse the Jianpi Shugan Huoxue decoction clinical curative effect of traditional Chinese medicine in the treatment of nonalcoholic fatty liver disease. Methods:By adopting the method of block randomization, 110 patients with nonalcoholic fatty liver disease were randomly divided into control group of 55 cases and treatment group of 55 cases. Control group was given Xuezhikang capsule and Fufang Yiganling tablets , The treatment group were treated with Jianpi ShuganHuoxue decoction, to observe clinical symptoms before and after the treatment and the changes of liver function, blood lipids and b-scan images, treatment for 3 months. Results:The lipid levels in the 2 groups after treatment were significantly decreased (P<0.05) , but lipid levels in the 2 groups were compared after treatment differences had no statistical significance (P> 0.05); fatty liver treatment of total effective rate in treatment group is significantly higher than control group (P <0.05). Conclusion: Nonalcoholic fatty liver disease treatment effect is obvious Through The treatment of Jianpi Shugan Huoxue decoction.

KEY WORDSNon-alcoholic fatty liver disease/traditionalChinese medicine therapy@Jianpi ShuganHuoxue decoction

【中图分类号】R589.2

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.02.003

通讯作者：△江苏省中医院(南京 210029)

* 江苏省卫生厅课题(Y2013048)