妊娠合并急性阑尾炎的诊断与治疗（附20例病例分析）

张凤荣（天水市第一人民医院，甘肃　天水　741000）



妊娠合并急性阑尾炎的诊断与治疗（附20例病例分析）

张凤荣
（天水市第一人民医院，甘肃天水741000）

摘要：探讨妊娠合并急性阑尾炎的诊断与治疗，提高诊疗水平。对天水市第一人民医院自2004年至2014年收治的20例妊娠合并急性阑尾炎病例情况进行回顾性分析。20例妊娠合并急性阑尾炎患者中，保守治疗6例，保守治愈4例，中转手术2例，该组妊娠结局为3例足月顺娩，1例要求人工流产，1例早产，失访1例。入院后急诊手术14例，均治愈出院。该组妊娠结局为孕足月顺娩8例，剖宫产4例，早产1例，1例为孕早期并发急性穿孔、坏疽性阑尾炎手术，孕4月死胎行引产术。妊娠合并急性阑尾炎症状、体征均不典型，病情发展快，应综合判断，尽早做出诊断，及时手术，降低母儿并发症。

关键词：妊娠；阑尾炎；诊断；治疗

急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急腹症。可发生在妊娠的各个阶段。在妊娠妇女中发生率为0.1%～0.3%，与非孕期大致相同，但妊娠后半期阑尾炎并发穿孔率明显升高，较非孕期高1.5～3.5倍[1]。由于妊娠期随着子宫的增大，阑尾的位置发生改变，且增大的子宫阻碍了大网膜游走包裹，因此妊娠期一旦并发阑尾炎，症状隐匿，体征不典型，病情发展快，易发生阑尾穿孔，炎症容易扩散，当炎症波及子宫时，可刺激子宫收缩，并发流产或早产，严重时可危及母儿生命，因此寻求合理的妊娠合并急性阑尾炎的诊断和治疗方法极为重要。本文通过本院2004年至2014年收治的妊娠合并急性阑尾炎20例病例进行分析，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

本院自2004年至2014年共收治妊娠合并急性阑尾炎20例，另有误诊2例，均手术证实2例均为卵巢妊娠破裂，均行卵巢破裂修补术治愈。20例患者年龄20～32岁，孕11+2—孕39+3周，其中妊娠早期发病3例，中期11例，晚期6例，就诊时间距发病时间1～96h，其临床表现及白细胞计数、中性粒细胞计数见表1。

表1　20例临床表现及白细胞、中性粒细胞计数情况

1.2治疗方法

本组20例中入院后急诊手术14例，采取保守治疗6例，保守治愈4例，中转手术2例。所有病例均应用充足有效的抗生素治疗。根据不同的病例选择青霉素、氨苄青霉素、先锋霉素等，手术所见及病理检查证实为急性单纯性阑尾炎6例，急性化脓性阑尾炎7例，急性穿孔、坏疽性阑尾炎3例，凡手术者均行阑尾切除术，并采取预防性或治疗性保胎措施，术后3～4日内，给予宫缩抑制剂，如静脉滴注利托君、硫酸镁，也可口服沙丁胺醇，肌注黄体酮注射液，口服维生素E和肌注绒促性素等，以减少流产与早产的发生。另误诊2例病例手术证实：均为右侧卵巢破裂，均行卵巢修补术。

2　结果

保守治疗6例，保守治愈4例，中转手术2例，该组妊娠结局为3例足月顺娩，1例要求人工流产，1例早产，失访1例。入院后急诊手术14例，均治愈出院。该组妊娠结局为孕足月顺娩8例，剖宫产4例，早产1例，1例为孕早期并发急性穿孔、坏疽性阑尾炎手术，孕4月死胎行引产术。

3　结论

3.1诊断

急性阑尾炎典型症状主要表现为腹痛，起初在中上腹部疼痛或脐周疼痛，伴有恶心、呕吐，随后腹痛转移到右下腹，出现体温升高和白细胞增多，检查阑尾点有压痛及反跳痛。但妊娠合并急性阑尾炎，随着妊娠子宫的增大阑尾解剖位置改变，盲肠和阑尾的位置逐渐向上、向外移动，接近妊娠足月时，阑尾可高达胆囊区。因此，妊娠合并急性阑尾炎腹部疼痛和阑尾压痛点不固定，随着妊娠周数的增加部位升高，甚至可达右肋下胆囊区，加之妊娠期腹壁松弛，有炎症病变的阑尾常位于子宫的右后方、腹腔的深处，往往腹部体征不明显，因此容易误诊，通过本组病例分析，妊娠期阑尾炎具有以下临床特点及诊断要点:①转移性右下腹痛的特点不典型，本组病例占45%。②恶心、呕吐仍为妊娠期急性阑尾炎的伴发症状，比较多见，本组占70%，但由于妊娠多伴有消化道反应，在腹痛不显著者应注意鉴别。③局限性压痛点妊娠早期无明显变化，妊娠中、晚期随着妊娠子宫的增大，阑尾的位置随之而改变，增大的子宫常掩盖阑尾压痛部位及性质的变化，但左侧卧位压痛明显是妊娠中、晚期阑尾炎的一个特点。④腹肌紧张不明显，本组病例仅占30%，主要是由于妊娠中晚期子宫增大撑起腹壁腹膜，阑尾位于腹腔深处所致。⑤妊娠期急性阑尾炎病情进展快，发生穿孔率高，并发腹膜炎多，主要是由于妊娠期增大的子宫把大网膜向上推，不能包围感染病灶，炎症不易局限而扩散，易造成弥漫性腹膜炎。⑥由于妊娠本身也可引起白细胞总数上升，因此对诊断阑尾炎参考价值不大，但如反复检查仍不断升高则有诊断价值。分类计数中性粒细胞0.80以上时亦有诊断意义。⑦B超提示阑尾区低回声管状结构，如果其横切面呈同心圆靶样图像，且直径≥7mm可确诊[2]。超声诊断妊娠期阑尾炎的准确性与非孕期相同，其敏感性达100%，特异性达96%，准确性达98%[3]。本组B超阳性诊断率为70%。⑧患者常有慢性阑尾炎病史，掌握以上特点，无疑会显著减少误诊率。

3.2治疗

通过本组病例分析，起病急，病情重者占多数，说明了妊娠期阑尾炎病情发展快，一旦做出诊断，应积极争取手术治疗。妊娠早期急性阑尾炎，不论炎症轻重，多采用手术切除阑尾，因为此期切除阑尾导致流产的可能性小，而保守治疗易引起阑尾穿孔和复发。妊娠中期子宫不太大，手术对子宫刺激小，妊娠16～28周是手术最好时机，此时胎盘已形成，子宫敏感性降低，流产率较低。妊娠晚期发生阑尾炎，处理上较困惑，特别是孕32周以后，因临床症状极不典型，诊断困难，穿孔率较妊娠早、中期高1倍以上，手术并发症明显增多，因此对高度怀疑者也应及时剖腹探查。对于胎儿孕龄已达35周以上或已足月，临床检查胎儿基本成熟者，阑尾切除同时可考虑剖宫产术，以避免阑尾切除术后短时间内再次手术的可能性，也可降低各种并发症对胎儿的威胁。手术中需要注意手术切口的选择，针对不同妊娠期产妇需要选择不同的部位作手术切口，以减少对产妇子宫的刺激作用[4]，妊娠早期取右下腹斜切口（麦氏切口）。妊娠中期以后应取高于麦氏点的右侧腹直肌旁切口（相当于宫体上1/3部位），手术时孕妇体位稍向左侧倾斜，使妊娠子宫向左移，便于寻找阑尾，减少在手术时过多刺激子宫。阑尾切除后最好不放腹腔引流，以减少对子宫的刺激。若阑尾已穿孔，切除阑尾后尽量吸净脓液，并放腹腔引流，术后脓汁细菌培养并行药敏试验，选择药物。若妊娠已近预产期，术中暴露阑尾困难，应先行剖宫产术，随后再切除阑尾，先行腹膜外剖宫产术，随后再切开腹膜切除阑尾更好。所有手术均应采取预防性或治疗性保胎措施，术后3～4日内，给予宫缩抑制剂，如静脉滴注利托君、硫酸镁，也可口服沙丁胺醇，肌注黄体酮注射液，口服维生素E和肌注绒促性素等，以减少流产与早产的发生。

本组病例中，2例早产，1例死胎，手术证实为急性穿孔、坏疽性阑尾炎，余均足月顺娩，预后效果显著。由此可知，不管妊娠期限或者病变程度轻重，一旦诊断为急性阑尾炎应积极争取手术治疗同时采取保胎治疗，以免炎症扩散，使病情复杂化。对高度可疑患急性阑尾炎孕妇，也有剖腹探查的指征。其目的是避免病情迅速发展，一旦并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，对母婴均会引起严重后果。

参考文献：

[1]张惜阴.实用妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2003.304.

[2]于健春，钟守先，邹贤华.B型超声对急性阑尾炎的诊断价值,实用外科杂志，1999（4）：172-173.

[3]Humes DJ ,Simpson J. Acute appendicitis.BMJ,2006,333 (7567):530-534.

[4]冯志奎，谭韵华，彭光平.妊娠合并急性阑尾炎26例的诊治体会[J].中国现代医生，2012.45(19):166-167.

中图分类号：R714.15