嗓音训练联合中医综合疗法治疗声带小结的疗效观察*

项秀英　邱宝珊　杨素娟　李迎春　卢杰　林丹茵　 李丽君



·研究报告·

嗓音训练联合中医综合疗法治疗声带小结的疗效观察*

项秀英1邱宝珊2杨素娟3李迎春2卢杰4林丹茵4李丽君4

【摘要】目的观察嗓音训练联合中医综合疗法治疗声带小结的临床疗效。方法将符合纳入标准的80例声带小结患者随机分为A、B两组，A组40例，采用中医综合疗法(中药、针刺)，B组40例，采用嗓音训练联合中医综合疗法，比较两组治疗前后主观嗓音障碍指数(VHI)得分、客观嗓音声学分析变化，并行电子喉镜检查比较声带病变改善情况。结果A组治愈8例，好转32例，无效0例；B组治愈17例，好转23例，无效0例，B组治愈率(42.50%)高于A组(20.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后B组VHI评分(30.28±17.65分)明显低于A组(45.22±18.66分)(P<0.05)，B组的振幅微扰(shimmer)、基频微扰(jitter)及噪谐比(NHR)分别为0.32±0.09%、2.09±0.68%、0.11±0.02 dB，均低于A组(分别为0.42±0.12%、3.25±1.08%、0.13±0.01 dB)，差异有统计学意义(P<0.01)。结论嗓音训练联合中医综合疗法治疗声带小结较单纯中医综合疗法效果更佳。

【关键词】声带小结；中医综合疗法；嗓音训练；疗效观察

声带小结的病因主要为滥用嗓音或长期用嗓不当，另外，不注意嗓音卫生保健也是其病因之一[1]。本研究采用嗓音训练联合中医综合疗法治疗声带小结40例，取得了较好的疗效，报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象及分组以2012年4月～2015年5月经广州中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科确诊的80例声带小结患者为研究对象，年龄18～65岁，病程3个月～4年。80例患者随机分为A、B两组，A组40例，其中男5例，女35例，年龄33.61±7.46岁，病程12.03±8.45月；B组40例，其中男5例，女35例，年龄31.25±7.21岁，病程13.94±10.25月；两组患者年龄、性别和平均病程经比较差异无统计学意义(P>0.05)。

排除标准：①有喉部手术或外伤史者；声带息肉、声带囊肿、声带良恶性肿瘤、声带神经肌肉功能障碍、功能性嗓音疾病、鼻部病变、口腔疾病等；②伴有其他呼吸系统疾病、神经系统疾病、听力障碍、胃酸反流者，有吸烟史及妊娠期的患者及职业歌手等；③依从性差、未按规定方案进行治疗或不愿配合嗓音训练者。

1.2治疗方法A组采用中医综合疗法，B组采用嗓音训练联合中医综合疗法。

1.2.1中医综合疗法中医辨证治疗：方药采用会厌逐瘀汤合半夏厚朴汤：当归10 g、赤芍10 g、红花6 g、桃仁10 g、生地10 g、枳壳10 g、柴胡6 g、桔梗6 g、甘草6 g、玄参12 g、半夏10 g、厚朴10 g、茯苓15 g、生姜10 g、苏叶10 g。每周5～7剂中药，每日一剂，水煎200 ml，复煎，分两次温服，8周为一疗程。

针刺治疗：选取舌三针(上廉泉及水平旁开各0.8寸)、双人迎穴、双水突穴、天突穴、双合谷、双曲池、双外关穴，丰隆穴、血海穴。采用平补平泻法，留针25分钟/次，隔天针刺，8周为一疗程。

1.2.2嗓音卫生教育和嗓音训练嗓音卫生教育方法：介绍发声器官生理、注意声休、降低说话响度、保持好的生活习惯、减少清嗓动作、保持心理健康和身体健康。嗓音训练以小组面授形式进行，每次3～5人，每周一次，一次1～2小时，共8次。包括：①放松练习：颈部肌肉放松练习，如以头部带动颈部写“米”字运动；颈部肌肉按摩，用一指禅推法合揉法在颈部按摩。先在双侧人迎、水突以及廉泉、天突3条竖线作自上而下往返推揉5分钟，后又在双侧人迎、水突2条横线作自左而右往返推揉5分钟，以舒适为度，早晚各一次，喉部按摩主要以放松喉外肌为主。②气息训练：一只手轻放于上腹部，缓慢吸气，自然呼气→快速吸气，自然呼气→缓慢呼气，缓慢呼气→快速吸气，缓慢呼气。运用腹式呼吸来进行腹肌锻炼。控制气息练习：轻吸一口气后均匀、连续发/s/音。③共鸣练习：通过发/mi/、/ma/、/mu/找到患者鼻腔、咽腔的共鸣腔，协调构音器官，并在腹式呼吸的基础上开始读单词，再到短句，逐渐过渡到诗歌、散文。④发声器官的平衡练习：口唇肌操练(口：仰头张口、张口哈欠、惊吓张口练习，发/a/音以收缩、放松软腭练习；唇：咧、撇、转；舌：顶、转、吐)、打嘟及哼鸣练习。要求患者对平时练习内容做笔记，每天练习2～3次，每次练习30分钟。

1.3疗效判定标准及嗓音评估方法

1.3.1疗效标准依据中医病证诊断疗效标准[2],临床治愈：喉部检查正常，发音恢复正常；好转：声带小结缩小，声音嘶哑及喉部不适感减轻，喉部体征改善；无效：声音嘶哑及喉部体征无变化。

1.3.2电子喉镜检查治疗前及治疗8周后对所有患者均行电子喉镜(日本奥林巴斯公司)检查，观察声带运动、声带边缘光滑度、色泽、声门闭合程度、声带小结大小。

1.3.3嗓音的主观评价采用中文版嗓音障碍指数量表[3](voice handicap index,VHI)评分评估嗓音障碍的严重程度，包括功能、生理、情感三个方面，得分越高，嗓音障碍对患者生活质量影响越大。

1.3.4嗓音声学分析治疗前及治疗8周后在隔音室内应用Multi-Dimensional Voice Program软件(MDVP5105，Kay Elemetrics公司，美国)对患者进行嗓音声学分析。测试时患者自然舒适状态下连续发/i/ 4次，采样后通过软件分析得出振幅微扰(shimmer)、频率微扰(jitter)、噪谐比(NHR)值。

1.4统计学方法应用SPSS19.0统计软件，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，检验水准为a≤0.05。

2结果

2.1治疗前后A、B两组VHI得分及嗓音声学分析结果比较治疗前A、B两组患者VHI得分、jitter、shimmer、NHR差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者VHI得分及嗓音分析结果均明显改善，但B组改善更明显，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后B组jitter、shimmer、NHR均较A组下降，差异有统计学意义(均为P<0.01)(表1)。

2.2治疗后两组疗效比较A组40例中治愈8例，好转32例，无效0例；B组40例中治愈17例，好转23例，无效0例，B组治愈率(42.50%，17/40)高于A组(20.0%，8/40)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　两组治疗前后VHI、jitter、shimmer、NHR比较

注：与A组治疗后比较，*P<0.05，**P<0.01

3讨论

嗓音滥用和不当用声是造成嗓音疾病的重要诱因,而科学的嗓音训练能够有效解决这一恶性循环[4]。本研究采用嗓音训练配合中医综合疗法组(B组)治愈率高于单纯中医综合疗法组(A组)(P<0.05)，且B组患者嗓音功能主客观评估指标均得到了不同程度的改善，说明嗓音训练治疗声带小结临床疗效确切。而且本研究通过对B组患者进行中医综合治疗的同时给予嗓音卫生教育，使患者了解到发声器官生理及病理状况，并从心理上建立起嗓音治疗有效的信念，消除了其顾虑；另外告知患者注意声休、降低说话的响度、保持良好的生活习惯、减少咳嗽和清嗓动作、保持心理健康和身体健康对声带疾病的益处，从而有效减少了患者滥用嗓音，并改正了不良发声方式；通过颈周按摩放松局部肌肉、减轻发声时紧张感，调整呼吸训练改善了患者呼吸运动的协调性；腹式呼吸可以使患者感知自己的呼吸，并为发声提供有力气流支持，锻炼膈肌弹性、增加呼吸量；口唇肌操练、打嘟等锻炼口咽腔、喉腔肌肉弹性、增加发声器官间的协调平衡，不同音调的哼鸣练习可以锻炼患者控制气流流速、扩展音色和音调等作用；朗诵带有情绪表达、情感的词、短句来促使患者将所学的放松训练、呼吸调节、共鸣调节等综合运用到讲话中，可避免无声练习的枯燥感，从而达到检验患者嗓音训练效果的目的。而未进行嗓音训练的A组患者因其长期不当用声或过度用声未得到纠正，故其声嘶症状改善及声带病变改善不如B组患者。

祖国医学认为声带小结多与气滞血瘀、痰浊凝结相关，本研究采用的会厌逐瘀汤出自清代医家王清任《医林改错》，半夏厚朴汤出自《金匮要略》，前者有活血化瘀、行气开音、清热消肿、养阴生津之效，后者具有行气化痰、降逆散结之功，二方共用，使气滞得解，瘀血得除，痰浊得化，共奏结散、肿消、音开之功，结合临床稍事加减，收效颇佳。 本研究采用“舌三针”为上廉泉及左右廉泉穴[5]。上廉泉，又名舌本，为任脉脉气所发，该穴的深部正当舌体根部，与舌体的运动有密切关系。从解剖上看，舌三针位于甲状软骨与舌骨之间，深部有舌下神经的分支和下颌舌骨肌等分布，针刺舌三针通过刺激舌体根部的末梢神经，反射性地增强了中枢神经系统的兴奋性，改善患者发音功能。人迎、水突、天突局部取穴有濡润滋养功能。喉局部穴对喉的针感更强烈、作用更加直接，从而发挥针刺的良好双向调节作用，以改善发声功能。声带小结多为血瘀痰凝证，故辨证取血海穴、丰隆穴，血海穴功能补血活血，丰隆穴功能祛湿化痰。如此，辨病取穴与辨证取穴相结合，共凑疏利咽喉、活血化痰功效。

综上所述，科学的嗓音训练联合中医综合疗法，可有效治疗声带小结，通过对患者进行嗓音医学知识的教育和指导，让患者了解嗓音疾病发生的原理，教会患者正确用嗓方法并改变不良用嗓习惯，可显著改善患者的嗓音质量。中医综合疗法可与嗓音训练相互补充，增强疗效，故采用嗓音训练联合中医综合疗法治疗声带小结疗效更好，值得推广。

4参考文献

1Karkos PD,McCormick M.The etiology of vocal fold nodules in adults[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2009,17:420.

2国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994.128～130.

3徐文,李红艳,胡蓉,等.嗓音障碍指数量表中文版信度和效度评价[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43:670.

4韩德民.着力发展嗓音医学[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42:561.

5江钢辉,李湘力.靳氏舌三针治疗中风运动性失语症疗效观察[J].上海针灸杂志,2008,27:5.

(2015-06-11收稿)

(本文编辑雷培香)

网络出版时间：2016-4-2615：54

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160426.1554.046.html

【中图分类号】R767.4

【文献标识码】A

【文章编号】1006-7299(2016)03-0286-03

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.03.017

通讯作者：邱宝珊(Email:baoshanqiu@126.com)

*广东省科学技术厅社会发展领域科技计划项目(2012B 031800438)资助

1广州中医药大学第一附属医院治未病科(广州510405)；2广州中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科；3深圳市中医院耳鼻咽喉科；4广州中医药大学