单纯性单脐动脉对胎儿生长发育及围产结局的影响

西安交通大学第二附属医院(西安 710004)

蔡东阁　 万秋园　 张　欣　 周　妮　王兰君　薛　翔



单纯性单脐动脉对胎儿生长发育及围产结局的影响

西安交通大学第二附属医院(西安 710004)

蔡东阁 万秋园 张欣 周妮王兰君薛翔

摘要目的：探讨单纯性单脐动脉(ISUA) 胎儿生长发育与不良妊娠结局的关系。方法：选择42例ISUA孕妇为观察组，选择同时间段内80例B超检查为正常脐带的健康孕妇为对照组，比较正常脐带及单脐动脉胎儿生长发育情况及围产期结局。结果：ISUA组胎儿出生体重平均较对照低 (3017±248、3359±274，P<0.05)、孕龄平均较对照组小约9d(265±6、279±3d，P<0.05)；ISUA组胎儿窒息发生率高(4.76%、6.25%，P<0.05)；FGR及SGA发生率高(14.29%、2.50%，14.29%、3.755%，P<0.05)；ISUA组剖宫产率高于对照组(57.14%、37.50%，P<0.05)。ISUA组S/D、RI值增高所占比例较对照组低，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论：ISUA易影响胎儿生长发育、造成不良妊娠结局，孕期需加强胎儿生长监测，及早发现胎儿发育迟缓、胎儿窘迫等情况并积极进行产科干预。

主题词单脐动脉 胚胎和胎儿发育 妊娠结局

单脐动脉为常见的脐带先天性发育畸形，发生率约为0.2%～2.0%[1]。单脐动脉可单独存在即单纯性单脐动脉(Isolated single umbilical artery，ISUA)，亦可存在其他脏器畸形和染色体结构或数目的改变。通常认为由于缺失1条脐动脉，可能会造成胎儿循环障碍影响胎儿生长发育，造成围产期不良结局如胎儿生长受限 (Fetal growth restriction，FGR)、小于胎龄儿(Small generational age，SGA)、围产期死亡、早产等[2]，但研究结果不一；另有研究认为单脐动脉的血流速度较正常脐动脉快，因此与胎儿生长发育没有相关[3]。本研究旨在分析ISUA胎儿的生长发育及与不良妊娠结局之间的相关性，为指导产前咨询与干预提供依据。

资料和方法

1一般资料选取2010年1月至2014年12月在我院住院出生、超声检查及出生后证实为ISUA胎儿42例为研究对象，双胎或多胎、其它器官畸形、胎盘异常者予以剔除。随机选择同时段内在本院出生的产期超声检查的80例正常胎儿为对照组，单胎，均无妊娠合并症，孕妇分娩时年龄、产次与观察组相匹配，确认孕妇身体健康，无吸烟、嗜酒史，无畸形胎儿生育史和家族史(表1)。

表1　两组患者的基本情况

2方法孕期采用彩色多普勒超声(GE730)经腹探查，脐动脉与脐静脉呈平行走向，在膀胱一侧仅显示一条脐动脉，且至少两次产前超声证实和未见其他系统异常则诊断为ISUA，生后检查脐带血管为一根静脉一根动脉。记录孕妇年龄、孕周、体重、分娩方式、新生儿性别、胎龄、出生体重、APGAR评分、脐动脉S/D、RI值，计算胎儿生长受限(FGR)、小于胎龄儿(SGA)发生率，FGR为出生体重低于同孕龄、同性别胎儿平均体重的两个标准差或第10百分位数，或孕37周后胎儿出生体重小于2500 g。SGA是指出生体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的新生儿。

结果

1胎儿情况及分娩方式情况对比见表2。ISUA组胎儿男婴17例，女婴25例，对照组男婴31例，女婴49例，差异无统计学意义(P>0.05)；ISUA组胎儿出生体重平均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。孕龄平均较对照组小，差异有统计学意义(P<0.05)。ISUA组胎儿窒息、FGR和SGA发生率高，差异有统计学意义(P<0.05)；ISUA组剖宫产率较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)，ISUA组因胎儿窘迫行剖宫产率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2　两组新生儿结局和分娩方式情况

注：与对照组比较，*P<0.05

2脐动脉S/D、RI值见表3。ISUA组S/D、RI值增高所占比例较对照组低，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表3　两组脐血流动力学指标对比情况

讨论

大量研究表明单脐动脉己经被认为是合并脏器畸形、围产结局差的一种提示，对于孕期超声发现单脐动脉时，要对胎儿全身各系统进行全面仔细的扫查，以便早期发现畸形决定胎儿去留，降低出生缺陷。而对于不合并畸形的ISUA的胎儿则需严密检测其生长发育情况。本组资料显示与脐带正常的对照组胎儿相比，母亲的人口统计学信息、产科情况等方面无差异，新生儿出生体重较对照组轻、孕龄较对照组小，ISUA组新生儿窒息发生率较对照组高，SGA及FGR发生率较对照组高，表明单纯性单脐动脉会对胎儿发育有影响，造成不良妊娠结局的风险高。本研究与Khalil等[4]、Hua等[1]和Ashwal等[5]的研究一致，在这些研究中，IUGR在单脐动脉中的发生率约为20%～50%，而本研究发现FGR的发生率为14.29%，较之前的研究发生机率低，原因可能是本研究所针对的是低危人群即不合并脏器畸形及染色体畸形的单纯性单脐动脉胎儿。Mailath等[2]在一项研究中通过对136例单纯性单脐动脉的胎儿行回顾性研究结果表明，与对照相比，ISUA胎儿出生体重显著降低、胎龄较小，行多因素分析结果显示，单脐动脉是IUGR及SGA的独立危险因素。提示单脐动脉可能因为胎盘回流血量的减少，影响到胎儿发育所需的血液供应，导致胎儿发育迟缓出现低体重及围产期不良结局。Christensen等[6]也发现了类似的现象，认为单纯性单脐动脉增加低出生体重、早产、死胎的风险。但也有研究得出相反的结果，有研究采用病例对照方法结果表明，单脐动脉并不增加IUGR及其他不良妊娠结局，并认为常规的系统超声对ISUA胎儿的检查是不必要的[3]。但这些研究中缺乏病例数、缺乏新生儿出生体重的统计以及人口统计学信息的均衡，从而造成结果的偏差。

在对ISUA胎儿分娩方式的研究发现，ISUA组因胎儿窘迫行剖宫产的比率较对照组明显升高，为54.17%。Ashwal 等[5]的研究结果表明单脐动脉组的剖宫产率为19%，较本研究的发生率高，究其原因可能本研究中社会因素导致剖宫产率高有关。推测在ISUA胎儿容易处于缺氧缺血状态，易发生胎心异常，特别在进入产程后，宫缩的作用影响胎盘血供，ISUA胎儿耐受性差，更易出现胎儿窘迫。因此，在ISUA胎儿分娩过程中，需密切观察胎心变化及及是否存在胎儿窘迫，一旦发现有异常，均建议剖宫产或产钳助产缩短产程。

对于胎儿-胎盘循环的分析，理论认为单脐动脉胎儿虽仅通过一条脐动脉从母体获得营养，但其血液供应却不受影响，当一条脐动脉闭锁或缺失， 另一条脐动脉会逐渐反应性增粗，从而确保胎儿血氧供应。本研究采用S/D及RI值来评估单脐动脉胎儿脐血流的血流动力学特点，两者反映的是胎儿-胎盘血液循环情况，会随着孕周的增加而下降。本研究对单脐动脉的S/D和RI值异常检出率较正常脐带的胎儿低，但差异无统计学意义。推测ISUA时，脐动脉反应性增粗，血流阻力减小，以最大限度的保证胎儿的营养支持，以期维持其正常的生长发育。但有研究发现，与正常胎儿相比，ISUA胎儿的胎盘质量小。由此推测虽然单脐动脉可通过代偿性扩张来增加血供，但仍不能达到和正常两条脐动脉的运输血液及营养物质的功效，从而影响胎儿生长发育及围生期结局。

本研究存在一些局限，首先本研究为回顾性研究。其次，所有病例均未行染色体检查排除染色体畸形，但有研究表明ISUA胎儿合并染色体异常的概率为0[7]，且本研究随访新生儿均未发现有组织结构畸形，所以认为对于不合并结构畸形的胎儿进行染色体检查是不必要的。再次，本研究缺乏产后脐带的组织病理学证实，因此可能造成假阳性高，对此有研究对比产前超声与术后病检诊断单脐动脉，超声诊断单脐动脉的灵敏度及特异度分别为86%和99%[8]。

ISUA胎儿易出现生长发育迟缓，并且导致不良妊娠结局的风险高，因此孕期发现SUA时应对胎儿进行全面的超声检查，以排除畸形，并加强胎儿生长监测，及早发现胎儿发育迟缓等情况并积极进行产科干预，围产期密切注意ISUA胎儿的胎心变化，为临床对胎儿的监护和正确的产科处理提供可靠的依据，减少围产期不良结局的发生，并进一步对单脐动脉的儿童进行长期的随访了解其生后生长发育情况。

参考文献

[1]Hua M，Odibo AO，Macones GA，etal. Single umbilical artery and its associated findings[J]. Obstetrics & Gynecology，2010，115(5)：930-934.

[2]Mailath-Pokorny M，Worda K，Schmid M，etal.Isolated single umbilical artery: evaluating the risk of adverse pregnancy outcome[J]. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology，2015，184：80-83.

[3]Bombrys AE，Neiger R，Hawkins S，etal.Pregnancy outcome in isolated single umbilical artery[J]. American Journal of Perinatology，2008，25(4)：239-242.

[4]Khalil MI，Sagr ER，Elrifaei RM，etal.Outcomes of an isolated single umbilical artery in singleton pregnancy: a large study from the Middle East and Gulf region[J]. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology，2013，171(2)：277-280.

[5]Ashwal E，Melamed N，Hiersch L，etal.The impact of isolated single umbilical artery on labor and delivery outcome[J].Prenatal diagnosis，2014，34(6)：581-585.

[6]Christensen KM，Heilbrun ME，Patel N，etal.Estimated Fetal Weight and Birth Weight Associated With Isolated Single Umbilical Artery：The University of Utah Experience[J].Ultrasound Quarterly， 2015，31(1)：19-22.

[7]Dagklis T，Defigueiredo D，Staboulidou I，etal.Isolated single umbilical artery and fetal karyotype[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2010，36(3)：291-295.

[8]Lamberty CO，de Carvalho MHB，Miguelez J，etal.Ultrasound detection rate of single umbilical artery in the first trimester of pregnancy[J].Prenatal diagnosis，2011，31 (9)：865-868.

(收稿：2015-05-04)

【中图分类号】R714.56

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.018