糖尿病肾病的诊治进展

编辑：王 帅

糖尿病肾病的诊治进展

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表1 不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表

当糖尿病患者合并慢性肾病（CKD）时，常常会出现降糖难度大、低血糖风险高和血糖监测困难等问题。在第六届海西糖尿病论坛上，浙江大学医学院附属邵逸夫医院李红教授就糖尿病肾病的筛查、治疗及其进展发表了演讲。

糖尿病肾病的筛查与诊断

依据传统的Mogensen分期，糖尿病肾病被分为5期。然而，国外大量研究提示，有部分糖尿病患者尿白蛋白水平正常，但肾功能已出现下降。李红教授团队的研究也发现，近20%正常白蛋白尿的糖尿病患者eGFR降至60 ml/min以下。

2007 年，美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南（NKF/KDOQI），建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN（diabetic nephropathy）；2014年，美国糖尿病协会（ADA）与NKF达成共识：DKD是指由糖尿病引起的CKD，主要包括GFR低于60 ml/min/1.73 m2 或尿白蛋白与肌酐比值（ACR）高于30 mg/g持续＞3个月。

《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（征求意见稿）》对DKD的诊断具备以下标准之一即成立：①能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了非DKD；②有病理学诊断的支持。

关于糖尿病肾病的筛查，2014年《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识（征求意见稿）》建议，首次筛查始于1型糖尿病诊断后5年和2型糖尿病诊断确立后，此后应每年筛查糖尿病肾病。筛查指标包括：尿白蛋白排泄率（ACR/AER）、血清肌酐水平及估算肾小球滤过率（eGFR），如有CKD需进行分期。推荐采集任意时点尿标本（清晨首次尿标本最佳）测定ACR，如有异常，应在3个月内至少进行2～3次ACR/AER检测，需有2次以上异常、并排除感染等其他因素，方可考虑诊断白蛋白尿。

此外，糖尿病伴肾脏损害，同时合并下列≥1项者需进行肾活检：①糖尿病病程＜10年而有显著肾脏病变；②大量白蛋白尿无糖尿病视网膜病变；③蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；④无法解释的肾功能迅速恶化；⑤有持续性镜下血尿。

糖尿病肾病的治疗策略

糖尿病肾病的治疗策略主要包括：控制蛋白质摄入、控制血糖、控制血压、纠正血脂异常、正确使用利尿剂以及戒烟、限制食盐摄入和适当运动等。

降糖 血糖控制目标为HbA1c＜7.0%，有助于预防和延缓糖尿病微血管并发症的进展。对于伴有合并症、预期寿命有限和低血糖高危患者，HbA1c控制目标放宽至7.0%以上。但是，需注意肾衰竭及肾性贫血对HbA1c 的影响。肾病时，糖化白蛋白（GA）可能是相较于HbA1c更能代表血糖控制和预测临床结局的指标。此外，糖尿病合并CKD时患者血糖管理难度增大，面临降糖难、低血糖风险高和血糖监测难等问题。《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识（2013）》推荐的不同肾功能分期患者的口服降糖药选择如表1所示。

降压 2013版《中国2型糖尿病防治指南》建议，血压控制目标为≤140/80 mm Hg，≤130/80 mm Hg更佳。降压药物首选ACEI和ARB类药物，可联合钙通道阻滞剂、利尿剂和β受体阻滞剂。对于难治性高血压，可考虑追加中枢α受体激动剂、α受体阻滞剂和直接血管舒张剂。需注意的是，进展性CKD中，β受体阻滞剂的蓄积可引起心动过缓；噻嗪类利尿剂会引起代谢相关不良反应；醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB联用时需高度警惕高血钾；氨苯蝶啶和阿米洛利应尽量避免用于CKD患者。

降脂 荟萃分析显示，他汀类药物能够显著减少蛋白尿或白蛋白尿。因此，对于CKD合并血脂异常患者，推荐他汀类药物或他汀类药物联合依泽麦布治疗降低LDL-C，改善此类患者的主要心血管事件风险。

糖尿病肾病的诊治展望

糖尿病终末期肾病（ESRD）难以防治，究其原因主要包括三方面：①难以预测糖尿病肾病发生并进展至ESRD的人群；②没有明确的生物学标志物能可靠预测糖尿病肾病和ESRD的发生发展；③近20年来，糖尿病肾病的治疗领域没有突破性进展。白蛋白尿曾被认为是糖尿病肾病预后的标志物及进展性肾病的终点指标，但微量白蛋白尿不能敏感而特异地预测肾病进展；大量白蛋白尿虽是肾病进展的强有力预测指标，但该阶段已难以有效逆转或阻止ESRD发生。而且，肾病发生和进展并非一定伴随蛋白尿。

目前，糖尿病肾病的早期诊断指标主要包括四类（图1）：①肾小球损伤指标；②肾小管损伤指标；③氧化应激与炎症标志物；④其他诊断指标。Joslin糖尿病中心最新研究结果提示，血清TNF受体水平是强有力的GFR进行性下降的预测性生物标志物。

然而，目前糖尿病肾病生物标志物研究存在诸多缺陷，包括研究结果常不能被设计良好的研究重复，且缺乏组织病理学结果确诊，建立可靠、准确、可重复和有临床意义的糖尿病肾病生物标志物有赖于具有良好设计的前瞻性临床试验。

小结

临床工作中，糖尿病肾病筛查的指标应包括尿白蛋白和eGFR。糖尿病肾病的治疗策略包括限制蛋白质摄入、控制血糖、血压、调脂及限制食盐、戒烟和适当运动等。我们需要从基因易感性寻找高危人群，发现敏感而特异的生物标志物预测糖尿病肾病的发生及发展，并需联合针对多个靶点来预防和治疗糖尿病肾病。

原文：浙江大学医学院附属邵逸夫医院 李红教授

（来源:国际糖尿病网）

图1 糖尿病肾病早期诊断指标