取消药品加成对医院的影响及思考

张俊 沈丹 乔宾

取消药品加成对医院的影响及思考

张俊 沈丹 乔宾

药品加成是造成“以药养医”和“看病贵”的直接原因。为了补偿因取消药品加成而形成的医疗机构收入损失的现象，政府将加大财政的投入，通过适当调整医疗服务价格的方式来弥补，在医院运行模式的方面，医院将通过内部费用控制，减少开支，药房托管和门诊药房分离等方式以适应取消药品加成政策。取消药品加成，是解决看病贵，解决“以药养医”问题的措施，然而，对医院的运营来说却是一个很大的冲击，针对不同的医院情况需要采取个体化的改革措施，权衡利弊。

药品加成；以药养医

1 药品加成的背景和现状

1.1 背景

2008年，卫生部召开的全国卫生工作会议上，卫生部官员首次正式提出了“逐渐取消药品加成”的医疗改革方案。2010年,卫生部等五部委联合发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》,其中明确表示，要在公立医院的医疗改革中落实“逐渐取消药品加成”的政策。在2012年的全国卫生工作会议上,卫生部部长陈竺提出了全面取消“以药补医”的的具体实施方案时间表,即在“十二五”末实现药品加成政策的彻底取消。

1.2 现状

目前医院制定药品价格的方法有:招标药品加价15%,超过500元的药品加价不允许超过75元、常用的基础药品和部分药品实行全省统一零售价、新药品种按顺价作价等方法,药品的平均加成比率为15%。药品的利润率已经是有史以来最低的时候，并且还在呈逐渐的下降的趋势。医院正在逐渐失去通过药品加成给医院带来巨大利益的优势。［1］

医院作为药品销售的最重要的市场,长期以来,医院通过药品加成，获取了巨大的利益，用于医院设施的建设和员工的工资薪酬。一旦取消药品加成政策,势必会给医院的财政带来非常大的的影响和严峻的挑战。因此,作为加成政策关系最为紧密的两个方面，政府和医院都必须采取相应的对策,消除取消药品加成政策造成所带来的负面效应,从而促进医院正常运行和更好、更快地健康发展。

1.3 取消药品加成对医院收入结构的影响

1.3.1 医院收入结构的现状

在我国现有的医疗卫生体制中,医院的收入主要来源于三个方面:药品及耗材、医疗服务收费、政府的财政补贴。由下面两组数据看出在医院总收入中，政府财政补贴所占的比重虽然在增加，但是最后稳定在7%左右，而药品加成带来的收入所占的比重却是快速增长，到2008年，已达近50%。可见，医院很长一段时间存在“以药养医”的严重问题,药品加成毫无疑问的成为医院的利润支柱。随着新医改方案的出台,计划在韶关、湛江和广东深圳三地作为试点,逐步取消当前医院药品15%的加成收入［1］。医院的药品保存、管理过程产生的费用并不会随着加成的取消而减少,这将不可避免地影响到医院的实际收入。取消15%的药品加成价格，如果不加以适当的弥补措施,从医院角度来说，不仅是“挣得更少”,而更有可能是“损失”的结果。医院再次推进的改革,必须调整医院收入结构［2］。

1.3.2 取消药品加成对医院经济的负面影响

（1）增加政府财政补贴的幅度，增加政府财政压力

如果取消了加成，降低了药品价格,那么为了维持医院收入的平衡，医院只有通过增加诊断服务的的费用或通过政府的财政补贴来维持医院的正常运行。政府补贴是最有可能实现的方案,但补贴的落实却是很难把握,如果医和药在经济上实行单独管理,那么医院收入和政府补贴就会呈正相关,也就是说医院处方越多,政府补贴就越多,这将是药品加成的变相回归。

（2）取消药品加成后，并没有根本解决医生从药商拿回扣的现状

取消药品加成，只是阻断了医院在出售药品方面的所获得利益，但是，并没有阻断制药企业的医药代表和医生，医院之间的联系，医生一样可以通过某种途径从药商拿到使用药品的回扣，还是无法解决药品滥用的问题。

（3）影响医务人员的薪资

取消药品加成，大大冲击了医院的财政收入，而医务人员的工资和奖金都是来源于这部分医院的收入，在政府还无法完全补偿医院减少的收入的情况下，医务人员的工资和奖金一定会受到冲击，无疑会导致医务人员工作热情的减退［2］。

1.3.3 取消药品加成对医院经济的积极影响

（1）切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益

首先要做的就是规范财政补贴和调整医疗服务的价格的关系，把医院的门诊药房转型成社会药房的形式,经济独立出来,这一方案，使得医院和药房在经济方面相互独立，互不影响。

（2）体现医院的技术服务价值

取消药品加成政策后,可以促使以药养医的现状,更能体现医生的几乎价值和劳动价值,促使医生把更多的时间和精力放在专业的医疗技术上,更能体现以“病人为中心”的价值观,改善医院和患者之间的关系,缓解医患关系，减少医疗资源的使用,减少过度处方带来的不良反应等,使得医院可以通过公开透明的方式获得应得的利益,也可以提高医院形象,对医院，对医生都有一个良好的成效。

取消药品加成之后,可以切断医生和药商之间的利益联系。取消药品加成的最终目的是把药品价格拉低至社会平均水平,从而减轻病人的经济负担,缓解医患纠纷，使医院和医生赢得患者及家属的的信任［3］。

1.4 取消药品加成对医院运行模式的影响

1.4.1 目前医院的运行模式

药品15%的加成，医院从患者那里压榨利益，这种方式给医院带来了巨大的收益，医院很大比重的经济收入依赖于药品加成政策，而且医生的工资薪酬并不能匹配他们的劳动价值，导致医生从其他途径寻求利益，这也出现了医生从药商手中拿回扣的不良风气，这也是造成现在以药养医局面的主要原因。

1.4.2 医院人员管理方面的影响

取消药品加成后,公立医院管理的目的和动机将会发生改变,会导致医务人员的工作效率和热情的减少。在我国公立医院,如一家年收入8亿的医院，根据药品收入的比例不能超过总数的42%,药品收入3.36亿元。根据目前的15%的药品加成率计算,医院药品收入每年5040万。这些钱是用来给员工工资和购买设备,如果取消药品加成,就意味着医院有至少有5040万元的收入空缺,这对医院的影响当然很大,在这种情况下,公立医院会更多选择内部控制开销,减少浪费,并在服务过程中,加强成本控制,这就会导致高医院工作人员的效率和动力的降低［4］。收取药事服务费被认为是药品零加成的补偿措施，但是此项费用能否被患者接受？药事服务费的分配问题和收费机制是否能体现医务人员的劳动价值？是否可以调动医生的积极性呢，这会成为医院正面临的最大困境。

1.5 取消药品加成政策对利益相关者的影响

1.5.1 病人

降低医疗费用,解决患者“看病难，看病贵”的问题。在某些公立医院先进行尝试，取消药品加成,其目的就是解决老百姓一直不满意的药品昂贵的问题。存在药品加成的政策,事实上,政府不会把财政补贴发放给患者,这无疑增加了老百姓的经济负担。并且取消药品加成,切断药品销售过程中的利益链,也就消除了医院获得利益的手段,在一定程度上,降低药品花销,控制医疗成本用，从而进一步解决这一问题的老百姓“看病贵”的问题,也会进一步缓解了医患关系。

1.5.2 医生

有利于培养尊重健康的态度,规范医生的药物的行为。1980年代中期后,公立医院从政府得到的财政补贴越来越少,而且医疗诊断的收费,已经比成本还要低,市场竞争又逐渐激烈,医院普遍实行激励制度，也就是“职工的奖金和所在科室的总收入挂钩”,追求科室利益的最大化逐渐成为医生和护士最重要的目标。在这种情况下,医生为了收入,处方昂贵的药品、过量的药品。取消药品加成政策，也将改变医生收入的计算方法,有效地切断了医生和药品带来的收入之间的利益纽带,因此可以给医生树立正确的医疗态度,规范医生的药物处方行为。

1.5.3 医院

树立医疗技术服务价值观,实现医院由“以药养医”向“以技养医”的蜕变。长时间以来,我国医疗服务的收费价格都是政府定价的，再加上市场监管、医疗服务定价的调整。然而,一方面,政府越来越不重视医院医疗服务的价值,医疗服务收费比成本还低,许多医院入不敷出而。另一个方面,收费标准的调整长时间不能落实,医院又无法自己去调整收费标准，这给医院的经济收入带来很大的冲击。政府财政补贴的不足，医疗服务带来的经济收入又很少，导致医院对药品加成的政策越来越依赖,也就出现了“以药养医”的现状。医疗改革明确提出了要取消药品加成,适当调整医疗服务的收费标准,并实施一系列的方案来完善公立医院的经济补偿机制,其目的是树立正确的医疗服务价值。

1.5.4 监管部门

取消药品加成后，对医院相关的监管部门也是一个严峻的挑战。医院是否按规定执行取消加成？医院是否变相向药品厂商收取加成费用？这些问题都是需要监管部门加大监管力度。

2 结论

自从2005年提出取消药品加成的政策后，各地方相继出现多种取消加成的应对方案，然而，效果却是很不乐观，取消药品加成是实现医改的过程中的一个很重要的一步，然而由于过去医院的经济收入太过于依赖药品带来的利润，取消该政策后，对医院的经济冲击还是很大的，但是对于医院来说，取消加成不仅可以重塑医院的良好形象，也可以解决医药养医的不良现状，缓解医患关系，对于病人，医生还有医院都是一个利大于弊的改革方案，也是一个需要长期探索的过程，在探索取消加成的过程中一定要结合地方以及医院的具体情况，再制定相应的政策，目前对于试点药房分离和药房托管这两种模式的效果还比较乐观，医院把药房分离出去，避免医改政策的直接作用，或者是托管给医药企业，让医药公司负责药房的全权管理，医药公司只要每年交给医院一定的托管费用，对医院来说也可以填补一点取消药品加成给医院带来的经济缺口。就目前的状况而言，药房分离和托管仍然是一个很有希望的转变模式，但是具体如何实施出期待的效果，还需要各地试点做出很大的努力。

（作者单位：武汉市第一医院）

[1]全诗敏，“取消药价加成对医院收入结构的影响”，《现代医院》2009年4月第9卷第4期

[2]江益娟，“改革或取消药品加成政策对医院的影响及合理建议”，《海峡药学》2009年第21卷第11期

[3]程利创，“分析"取消药品加成政策对医院的影响”，《投资理财》

[4]田怀谷，“取消药品加成对公立医院影响的调查分析”，《现代医院》2013年8月第13卷第8期

[5]方鹏骞，“取消药品加成对公立医院运行模式的影响”，《中国医院管理》第29卷第5期

[6]赵静，“取消药品加成对军队医院补偿机制的影响”，《解放军医院管理杂志》2014年7月13日第21卷第7期