舒筋活络汤加减联合肝素抗凝对髋关节置换术后凝血功能的影响

屈远新,黄志虎

(湖北省房县中医院,湖北 房县 442100)



舒筋活络汤加减联合肝素抗凝对髋关节置换术后凝血功能的影响

屈远新,黄志虎

(湖北省房县中医院,湖北 房县 442100)

[摘要]目的观察舒筋活络汤加减联合肝素抗凝对髋关节置换术后凝血功能的影响。方法将105例髋关节置换术患者随机分成观察组(53例)和对照组(52例)，观察组术后给予自拟舒筋活络汤加减口服联合低分子肝素钠皮下注射治疗，对照组给予低分子肝素钠皮下注射治疗。治疗10 d后，比较2组患者患侧大腿周径、血流变学指标、凝血功能指标变化，比较2组患者术后深静脉血栓形成发生率。结果观察组治疗后大腿及小腿周径差明显小于对照组；全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数明显低于对照组；观察组血浆凝血酶原时间及部分凝血酶活化时间明显长于对照组；观察组术后深静脉血栓形成发生率明显低于对照组；观察组与对照组药物不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论舒筋活络汤加减联合肝素抗凝应用于髋关节置换术后，可有效改善凝血功能，改善血液流变学指标，减轻患肢肿胀，有助于预防术后深静脉血栓形成发生率，且未增加不良反应，是一种安全有效的中西医结合治疗方案。

[关键词]髋关节置换术；舒筋活络汤加减；肝素；抗凝；凝血功能

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是下肢人工关节置换术后的常见并发症，全髋关节、全膝关节置换术后DVT发生率高达40%～60%[1]，而血栓脱落导致肺栓塞的发病率则高达10%～20%[2]，是DVT最严重的并发症，可导致死亡，病死率高达2%，是关节置换术后患者死亡的重要病因[1]。随着人工关节置换术在我国的广泛开展，术后DVT发病率逐渐上升，因DVT起病隐匿，难以及时作出诊断，因此术后采取及时、有效的预防措施对降低DVT发生率，改善患者预后有重要意义。笔者采取舒筋活络汤加减联合肝素抗凝预防髋关节置换术后DVT的发生，获得较好临床效果,现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择2012年7月—2014年6月在我院行髋关节置换术患者105例，排除术前经彩色多普勒检查存在DVT者，伴有凝血功能障碍者，伴有活动性消化性溃疡者，合并恶性肿瘤者。采用数字表法随机分成2组：观察组53例，男28例，女25例；年龄45～76(67.46±8.28)岁；股骨颈骨折25例，股骨头缺血性坏死18例，骨性关节炎10例。对照组52例，男28例，女24例；年龄45～70(67.32±8.23)岁；股骨颈骨折24例，骨性关节炎19例，股骨头缺血性坏死9例。2组性别、年龄、病种比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2方法2组患者均由同一组手术医师及麻醉医师进行手术及麻醉操作，术后常规治疗及早期功能锻炼方案相同，术后10 d左右开始下床活动。在此基础上，观察组于术后第1天给予自拟舒筋活血汤加减联合低分子肝素钙(商品名：尤尼舒，海南通用同盟药业有限公司生产，国药准字：H20010300，5 000 IU/支)皮下注射治疗，自拟舒筋活络汤基本药物组成：黄芪20 g、红花30 g、丹参20 g、鸡血藤20 g、赤芍15 g、木瓜15 g、黄柏15 g、当归12 g、牛膝12 g、苍术10 g、茯苓10 g、水蛭3 g，辨证加减：疼痛甚者加延胡索12 g；气血虚甚者，去黄柏，重用黄芪30 g、川芎15 g；阳虚肢冷者，加桂枝12 g。水煎服每日1剂，早晚分2次服用，术后第1天开始服用，连服10 d。同时术后第1日(术后12～24 h)开始腹壁皮下注射低分子钙素钙，每天1次，5 000 IU/次。对照组单用低分子钙素钙皮下注射治疗，用药剂量、方法同观察组。2组均连续用药10 d。

1.3观察指标①观察2组患者治疗前、后患肢周径差变化：由于术后24 h患肢肿胀较严重，因此术后24 h界定为治疗前时间，术后第11天界定为治疗后时间。大腿周径在髌骨上缘15 cm处测量，小腿周径在髌骨下缘10 cm处测量，大腿周径差=患肢大腿周径-健肢大腿周径，小腿周径差=患肢小腿周径-健肢小腿周径。②观察2组患者治疗前后血液流变学指标变化：术后第1天界定为治疗前时间、术后第11天界定为治疗后时间(下同)，血液流变学指标包括全血黏度(高切)、血浆黏度、红细胞聚集指数。③观察2组患者治疗前、后凝血功能指标变化：凝血功能包括血浆凝血酶原时间、部分凝血酶活化时间。④观察2组患者术后DVT发生率：2组患者术后10 d均给予彩色多普勒检查，检测有无DVT发生，DVT均符合相关诊断标准[4]。⑤观察2组患者药物不良反应发生情况。

2结果

2.12组患者治疗前后下肢周径差比较治疗前大腿、小腿周径差2组患者比较差异均无统计学意义；治疗后大腿、小腿周径差均较本组治疗前显著减少，观察组周径差明显小于对照组(P<0.05),见表1。

2.22组治疗前后血流变学指标比较2组患者治疗前血流变学各指标比较差异均无统计学意义；观察组治疗后各指标均较本组治疗前显著改善(P均<0.05)，对照组治疗后红细胞聚集指数较本组治疗前显著改善(P<0.05)，全血黏度(高切)及血浆黏度均较本组治疗前无明显变化。观察组治疗后高切全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数均明显低于对照组(P均<0.05)，见表2。

表1　2组治疗前后患侧大腿周径差比较±s,cm)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表2　2组治疗前后血流变学指标比较±s)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后凝血功能指标比较2组患者治疗前凝血功能指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；对照组治疗前后凝血功能指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，观察组凝血功能指标均治疗前明显改善(P均<0.05)，且血浆凝血酶原时间、部分凝血酶活化时间均明显长于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3　2组患者治疗前后凝血功能指标比较±s,s)

注：①与本组治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组术后深静脉血栓形成发生率比较观察组术后发生深静脉血栓形成4例占7%，对照组术后发生深静脉血栓形成11例占21%，观察组术后深静脉血栓形成发生率明显低于对照组(2=3.968，P<0.05)。

2.52组药物不良反应比较观察组发生注射部位皮肤淤斑4例占7%，对照组发生注射部位皮肤淤斑5例占10%，2组药物不良反应发生率比较差异无统计学意义(2=0.143，P>0.05)。

3讨论

随着髋关节置换手术的广泛开展，作为最严重最常见的手术并发症，DVT发病率居高不下，甚至可因血栓脱落造成肺部栓塞而危及生命。从本研究结果可以看出，即使2组患者均在采取了预防措施的情况下，术后仍然不可避免发生DVT，其发生率分别为7%，10%，充分证实髋关节置换术患者属于DVT的高危人群。现代医学认为，血流速度缓慢、血管壁损伤以及血液处于高凝状态是DVT的基本发病原因，DVT的发病多是2个以上致病因素综合作用的结果，单一致病因素一般不会导致DVT的发生[5]。此外，有研究发现，DVT患者体内炎性反应标志物C-反应蛋白浓度明显上升[6]，提示炎症在DVT的形成过程中亦起到重要作用，炎症作为危险因素可通过激活凝血系统，使凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等含量明显增加，从而在机体形成高凝状态的过程中起到了促进作用[7]。而髋关节置换术患者多为老年患者，本身多伴有多种合并症，术后需要长期卧床，血流缓慢，易导致血液处于高凝状态[8]，术后长期需要输液、手术对机体的创伤，均会损伤血管内膜，术后患肢长期处于被动体位，局部肢体受压，影响静脉回流等[9]，上述原因综合作用，最终导致术后DVT的发生。

DVT隶属于祖国医学的“脉痹”“肿胀”等范畴，患者多年高体弱、素体气血不足，加之手术创伤及长期卧床、纳食不佳等因素，致使患者久卧伤气，气为血之帅，气伤则无力推动血行，气机不畅故血行缓慢，气血亏虚、瘀血阻络是本病主要病机，当以补气养血、活血化瘀消肿为用药原则[10]。本研究中所采用的自拟舒筋活络方中红花、丹参、鸡血藤、牛膝活血化瘀，当归养血活血，赤芍行气活血、破血除瘀、利水消肿，当归、赤芍合用，活血而不伤血，黄芪补气，茯苓、黄柏利水除湿消肿，可消除术后肢体肿胀，延胡索行气止痛，水蛭破血除瘀，牛膝另有引药下行的作用。诸药合用，共奏补气养血、活血化瘀之效。现代药理研究证实，丹参具有抗血小板聚集，有效降低血黏度、疏通微循环以及扩张周围血管的作用；水蛭具有清除氧自由基、减轻血管内膜损伤、保护血管壁的作用[11]；赤芍对血管内皮细胞具有保护作用，可通过促进血液循环及静脉血回流达到抗血栓的作用；当归具有扩张血管、促进血流量增加的作用，从而有效改善血液高凝状态[12]，其中当归的主要成分阿魏酸具有抗凝血、抗氧化及清除自由基的作用，从而发挥抗血栓形成及保护血管内膜的效果[13]。此外，炎症是导致DVT的重要因素，黄柏对化脓性球菌、金黄色葡萄球菌、甲乙型链球菌以及白色葡萄球菌等细菌有显著杀菌效果，间接具有防治DVT的作用[14]。

本研究结果表明，观察组下肢周径差减少幅度明显优于对照组；血流变及凝血功能改善程度均显著优于对照组；术后深静脉血栓形成发生率明显低于对照组，且未增加不良反应，表明活血通络汤加减联合肝素治疗髋关节置换术患者不仅有显著消肿功效，促进患肢尽快消除肿胀，缓解疼痛，且能够有效改善凝血功能，从而预防或减少DVT形成，是预防髋关节置换术后DVT的有效方案。值得注意的是，陈联源等[6]采用中药加减联合肝素治疗30例髋关节置换术患者以预防术后DVT形成，结果表明，与单用低分子肝素钙的对照组比较，观察组大腿肿胀变化差异有统计学意义，小腿肿胀变化无明显差异，血流变指标变化差异有统计学意义，但2组患者DVT发生率差异无统计学意义，与本研究结果不一致，考虑与其研究样本例数较少以及中药成分不同发挥作用不同有关。

综上所述，舒筋活络汤加减联合肝素抗凝应用于髋关节置换术后，可有效改善凝血功能，改善血液高凝状态及血液流变学，减轻患肢肿胀，有助于预防术后深静脉血栓形成，且未增加不良反应，是一种安全有效的中西医结合治疗方案。

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[收稿日期]2014-08-28

[中图分类号]R681.6

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)04-0413-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.025

[通信作者]黄志虎,E-mail:672075763@qq.com