大柴胡汤加味治疗腹腔镜术后伴肝硬化胆囊结石疗效观察

黄　牛

(湖北省通城县人民医院，湖北 通城 437400)



大柴胡汤加味治疗腹腔镜术后伴肝硬化胆囊结石疗效观察

黄牛

(湖北省通城县人民医院，湖北 通城 437400)

[摘要]目的观察腹腔镜术后应用大柴胡汤加味对伴肝硬化胆囊结石患者的疗效及对术后并发症的影响。方法将80例伴肝硬化胆囊结石患者按照随机平行分组法分为治疗组与对照组各40例，均给予保胆取石术及胆道镜检查术，治疗组术后联用中药大柴胡汤加味14 d，比较2组手术疗效及术后并发症发生情况。结果随访6个月，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，住院时间、排气时间及切口疼痛消失时间均明显短于对照组(P均<0.05)。术前2组胆囊壁厚度比较无统计学意义(P>0.05)，术后14 d时治疗组胆囊壁厚度较对照组明显降低(P<0.05)。治疗组术后复发率及并发症总发生率均明显低于对照组(P<0.05)。结论腹腔镜术后应用大柴胡汤加味可有效提高手术疗效，降低近期复发率，且对降低术后并发症、提高手术安全性有帮助，值得推广应用。

[关键词]胆囊结石；肝硬化；腹腔镜；大柴胡汤

肝硬化会导致肝脏血流通过受阻、门静脉压力增高、淋巴回流障碍，造成胆囊壁水肿、增厚及自主收缩能力下降；加之肝脏合成功能受损，胆汁成分改变等，使肝硬化患者较正常肝脏人群更易患胆囊结石[1]。而胆囊结石又可并发胆囊炎，导致患者肝功能进一步受损，加速肝脏硬化进程。尽管腹腔镜较开腹手术更适宜治疗伴肝硬化胆囊结石患者，但因肝硬化患者肝功能较差，对手术疗效会造成不利影响，且升高了并发症发生率[2]。笔者近年来采用腹腔镜保胆取石术、胆道镜检查术联合术后中药治疗伴肝硬化胆囊结石患者取得了理想效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选取我院2010年3月—2014年8月收治的80例伴肝硬化胆囊结石患者作为研究对象，均符合中华医学会肝病学会及中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中“肝硬化”代偿期的诊断标准[3]；经肝胆彩超、胆囊功能检查等确诊为胆囊结石或息肉患者；胆囊功能正常(胆囊壁厚<4 mm，胆囊收缩率≥30%)；无症状或有轻微症状且胆囊结石/息肉病史较短者；无上腹部手术史者；无严重内科疾病，可耐受麻醉与手术者；患者有保胆意愿，能积极配合本研究治疗，并签署知情同意书。排除标准：胆囊萎缩、胆囊壁明显增厚>5 mm或胆囊腔消失者；合并急性胆囊炎、急性胰腺炎或其他严重并发症者；疑似胆囊癌者；胆囊收缩功能不良者；胆囊管结石嵌顿无法取出致胆囊管不畅者；并发胆管结石者；合并严重凝血功能障碍或不能耐受手术治疗者；合并上消化道大出血、肝性脑病等危及生命患者。按照随机平行分组法将患者分为2组：治疗组40例，男18例，女22例；年龄39～75(53.6±6.4)岁；肝硬化病程2～7(3.4±0.5)年；胆囊结石病程3～18(6.7±1.5)年；单发结石11例、多发结石29例。对照组40例，男19例，女21例；年龄35～72(52.7±5.9)岁；肝硬化病程1～5(3.2±0.6)年；胆囊结石病程2～14(6.3±1.2)年；单发结石9例、多发结石31例。2组年龄、性别、病程及病情比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组均行腹腔镜保胆取石术、胆道镜检查术，具体方法：全麻下采用LC标准四戳孔，探查胆囊，根据术前影像学提示，于胆囊底部确定胆囊壁切口的位置、长度和形状；在预定的切口中央处，用去芯气腹针穿刺胆囊降压；置入直针1号丝线，于预定切口两端各全层缝合囊壁1针，并自腹壁穿出体外固定，以作悬吊牵引用；于右肝下放置标本袋，胆囊底周围环绕一干纱条，预备吸引器于切口下缘；自气腹针穿刺点处按预定切口用剪刀向两端扩大切口，使用电切除设备切除胆囊息肉，活动性出血可用电钩电凝止血；导入纤维胆道镜，自切口进入胆囊腔，探查并取尽结石，逐一放入标本袋内；其间用吸引器吸尽胆汁及冲洗的生理盐水，避免大量流入腹腔内；经胆道镜导入黄斑马软头导丝，导丝插过胆囊管内口10 cm无阻力，证实胆囊管通畅，退出导丝及胆道镜；用5/0可吸收线沿原牵引线连续扣锁缝合切口，去除牵引线，明确无胆瘘情况，取出标本袋、纱布，再次检查有无胆瘘及活动性出血；于Winslow孔置引流管一条于腹腔，退镜，封闭各戳孔。术后对照组给予常规对症处理。治疗组给予中药大柴胡汤加味，组方：柴胡30 g、炒黄芩15 g、白芍12 g、酒大黄6～10 g、枳实10 g、半夏10 g、生姜10 g、大枣6枚、鸡内金30 g、海金沙30 g、金钱草30 g、仙鹤草15 g、郁金12 g，纳差乏力者加太子参、炙甘草，湿热较重者加连翘、蒲公英、赤小豆，疼痛较重者加白芷、金铃子散(延胡索、川楝子)，伴有发热者加蒲公英、赤芍、白花蛇舌草，并发黄疸者给予茵陈蒿汤(茵陈、栀子、大黄)。上述药物水煎300 mL分早晚2次服用，每日1剂，连续服用14 d为1个疗程，随访6个月。

1.3观察项目统计2组临床疗效，观察并记录2组术后排气时间、住院时间、切口疼痛消失时间及术前、后14d时胆囊壁厚度，比较2组术后出血、切口感染、术后复发、胆管损伤、胆漏等并发症发生情况。

1.4疗效评定标准[4]显效：临床症状、体征基本消失，影像学检查胆囊结石、息肉消失，随访6个月无复发；有效：临床症状、体征明显改善，影像学检查胆囊结石、息肉基本清除，随访6个月无复发；无效：临床症状、体征无明显改善，胆囊结石、息肉仍有明显残余，或达到有效以上标准随访6个月复发者。

1.5统计学方法采用SPSS 15.0软件包进行数据处理。计数资料比较采用2检验；计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1综合疗效随访6个月后，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

注：①与对照组比较，2=8.260,P=0.037。

2.2治疗指标比较治疗组住院时间、排气时间及切口疼痛消失时间均明显短于对照组(P<0.05)；术前2组胆囊壁厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后14 d时治疗组较对照组胆囊壁厚度明显降低(P<0.05)。见表2。

表2　2组术后相关治疗指标比较±s)

2.3并发症情况治疗组术后复发发生率明显低于对照组(P<0.05)，且术后并发症总发生率也远低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　2组术后并发症情况比较　例(%)

3讨论

胆囊结石是胆道外科常见病、多发病，发病率占正常人群的7%左右[5]。近年来随着人们生活水平提高和饮食习惯的改变，该病的发病率有逐年升高趋势。传统胆囊切除术存在诸多不利影响，如造成消化不良、引发碱性反流性胃炎、术后胆总管结石发生率增高等[6]。近年来腹腔镜技术日渐成熟，而微创理念也深入人心，腹腔镜保胆取石术避免了胆囊切除术可能存在的弊端，保留了胆囊的正常生理功能，充分体现了以人为本的现代治疗原则，且具备如下优点[7-8]：①切口小，不切断肌肉，腹壁创伤小、术后疼痛轻；②术后短期即可下床活动，恢复快速；③手术不进入腹腔，对胃肠干扰小，术后胃肠道功能恢复快；④术后不用输液，住院时间短，费用低；⑤不需全麻，手术创伤小，更适合并有高危因素的心肺疾病及老年患者，提高了患者手术安全性。

但对于伴肝硬化胆囊结石患者来说，腹腔镜保胆取石术仍存在一定问题。与肝功能相对正常的患者相比，肝硬化患者肝功能损伤、凝血功能差，术中轻微的创口也容易造成术中、术后出血，从而延长手术时间；由于患者免疫力降低，术后容易出现切口感染，不利于术后康复；伴肝硬化胆囊结石患者胆汁分泌受到影响，术后胃肠功能恢复时间长，一旦出现其他并发症，则更加重了胃肠道负担；而保胆取石术最大的问题则在于术后较高的复发率，为6%～37%，一旦复发则往往需要再次手术，而这对肝功能受损的肝硬化患者来说显然十分危险[9]。

本病属于中医学“胁痛”“癥积”等范畴，认为“外之六淫，内之五邪，若怒暴伤触，悲哀气结，饮食过度，冷热失调，颠扑伤形者，或因痰积流注于右，与血相搏，留触为痛。”现代中医学则认为，本病多由情志不畅、饮食不节以及中焦湿热或虫积等致肝胆气滞，湿热壅阻，影响肝脏的疏泄和胆府的通降功能，使排泄不畅，胆汁郁结，肝郁生火，湿热交蒸。日积月累，久经煎熬，结成砂石，不通则痛；湿热熏蒸，胆汁逆溢肌肤而发黄；气血郁滞，热积不散，而成癥积[10]。这与现代医学认为胆系感染、胆石症的病因(如胆流淤阻、胆管感染、代谢障碍等)因素的认识基本相似[11]。大柴胡汤为中医治疗肝胆系疾病的主要方剂之一，其对胆结石、胆囊息肉等胆管疾病均有较好治疗效果[12]。方中柴胡、黄芩和解少阳；大黄、枳实内泻热结，配合金钱草、海金沙、鸡内金等可利胆攻石；芍药柔肝缓急，半夏和胃降逆；姜枣调和脾胃。现代药理学研究证实[13]，大柴胡汤复方具有明显保肝利胆、抗溃疡、抑制胆结石形成、抗炎、解热等作用，可促进干细胞再生，增加干细胞核糖核酸及肝糖原含量，提高机体对胆固醇的溶解能力，从而达到排石、溶石、防石的目的。中草药药理学研究证明[14]，金钱草、海金沙、鸡内金、大黄等药物均可使胆汁分泌增多；枳实、郁金等具有松弛胆道括约肌作用，有利于胆石的排出；黄芩、白芍具有消炎利胆止痛作用；仙鹤草具有抗炎、止血、降低胆囊收缩力及张力、促结石排出等作用。

本研究结果显示，随访6个月，治疗组总有效率明显高于对照组，住院时间、排气时间及切口疼痛消失时间均明显短于对照组；术后14 d时治疗组较对照组胆囊壁厚度明显降低；治疗组术后复发率及术后并发症总发生率均明显低于对照组。提示中药大柴胡汤加味可有效促进术后残余结石的排出，利于微小息肉的自主清除，促进患者胃肠道功能及整体机能恢复，从而缩短术后住院时间，减轻术后胆囊壁的炎症反应，有效降低结石复发率，既保留了微创手术治疗优势，又克服了可能存在的弊端，提高了手术疗效，值得临床推广应用。

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[收稿日期]2015-04-19

[中图分类号]R575.2

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)04-0411-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.024