西医联合桃红四物汤合五苓散对膝关节半月板损伤术后功能康复的影响

孙德骏,许　新，马艳梅

(1. 辽宁省营口市中医院，辽宁 营口 115000；2. 华北石油管理局总医院，河北 任丘 062550)



西医联合桃红四物汤合五苓散对膝关节半月板损伤术后功能康复的影响

孙德骏1,许新2，马艳梅2

(1. 辽宁省营口市中医院，辽宁 营口 115000；2. 华北石油管理局总医院，河北 任丘 062550)

[摘要]目的探讨西药联合桃红四物汤合五苓散对膝关节半月板损伤术后功能康复的影响。方法将110例膝关节半月板损伤术后患者随机分为2组各55例，对照组采用常规西医康复措施，研究组在对照组治疗基础上加用桃红四物汤合五苓散，比较2组膝关节功能康复效果。结果研究组术后2周、术后4周VAS评分均显著低于对照组(P均<0.05)，Lysholm评分显著高于对照组(P均<0.05)。研究组术后2周股四头肌萎缩程度评分显著低于对照组(P<0.05)，膝关节活动度明显大于对照组(P<0.05)。结论西医常规康复治疗联合桃红四物汤合五苓散口服，能有效减轻膝关节半月板损伤术后疼痛程度，改善膝关节功能，同时在一定程度上还能改善关节活动度和肌肉萎缩程度。

[关键词]桃红四物汤；五苓散；半月板损伤；关节活动度

膝关节半月板损伤是临床骨科较为常见的一种损伤性疾病，由于半月板的血供主要源自周边关节囊、毛细血管网，所以除了部分周边较小裂伤和撕裂病例外，大部分的半月板损伤都难以自愈。目前，临床治疗半月板损伤仍以手术为主，如半月板全切除、半月板次全切除、半月板修补缝合等。临床实践显示，不论是开放手术还是关节镜手术治疗半月板损伤，术后均会增加膝关节的接触应力，应力的增大容易导致关节软骨变性、关节肿胀、骨关节炎、关节积液等并发症，所以半月板损伤术后的功能康复也成为了临床的一个热点研究课题[1]。我院在半月板损伤术后的康复治疗中，联合应用中药桃红四物汤合五苓散取得了较为满意的效果，现报道如下。

1临床资料

1.1诊断标准

1.1.1膝关节诊断参考《临床骨关节病学》[2]、《临床骨科创伤疾病学》[3]中的膝关节半月板损伤诊断标准：①有膝关节损伤病史；②有膝关节半月板损伤症状及体征，包括患侧膝关节交锁、疼痛、肿胀，麦氏征阳性，胫骨关节间隙固定压痛等；③经MRI检查可见半月板损伤；④经关节镜检查确诊为半月板实质损伤。

1.1.2病情分级标准根据Stoller分级法按照病情严重程度分为4级：MRI检查下呈均匀低信号为0级；不接触半月板关节面呈球状或灶性高信号影为1级；未达到半月板关节面缘呈线性或水平高信号影，或者延伸至半月板关节囊缘，但未达到半月板关节面缘为2级；半月板内有1～2个高信号的关节面为3级。

1.2纳入标准①符合膝关节半月板损伤诊断标准；②单侧损伤；③符合病情分级中的3级标准；④已完成半月板Fast-Fix缝合手术或膝关节镜半月板修复术操作；⑤年龄>18岁且<50岁；⑥病程<6个月。

1.3排除标准①合并精神类疾病者；②合并脏器衰竭或严重心血管疾病者；③合并关节内骨折、关节软骨严重损伤或盘状半月板损伤者；④术后发生切口感染或关节内感染者；⑤哺乳期及妊娠期女性；⑥对实验药物过敏者。

1.4一般资料选取2014年5月—2015年5月收治的110例膝关节半月板损伤患者作为研究对象，均符合纳入标准和排除标准。男59例、女51例；年龄19～49(35.8±4.7)岁，病程1d～21(6.2±1.4)个月。使用随机数字表法将患者分为研究组和对照组各55例，2组一般资料比较具有可比性(P均>0.05)。见表1。

表1　2组基线资料比较

1.5治疗方法

1.5.1手术方法2组患者均由同一组医师完成手术操作。膝关节镜半月板修复术在持续硬膜外麻醉或腰麻下完成，手术入路选择前内侧入路和前外侧入路，置入电动刨削刀、关节镜、射频气化头和半月板缝合器。在关节镜监视下，选择性切除增生肥厚、充血肿胀的滑膜，对受损半月板进行缝合、修整，操作完成后使用生理盐水反复冲洗，以彻底清除关节内的致痛物质。

1.5.2术后治疗2组术后均使用弹力绷带加压包扎24 h，并使用冰袋冰敷48 h，患膝保持伸直位，麻醉消失后开始活动踝关节、足趾，静力收缩股四头肌。对照组术后采用常规西医康复措施。①术后第1—2天，进行踝泵训练、腘绳肌训练、内收股训练、股四头肌等长收缩训练；②第3天，在进行前述训练的同时，进行主被动屈膝锻炼(活动度<90°)，内收肌抗阻训练，并对患关节进行穿刺、抽血，患者可扶双拐部分负重下地行走；③术后第4天，进行内收肌阻抗、腘绳肌和直腿抬高训练，可增加关节活动度(屈膝>90°)，并加强平衡及负重练习，拄双拐部分负重行走(距离>10 m)，行走训练后将患肢抬高保持30 min；④术后第5天，在原有训练基础上加大康复训练强度，包括增加关节活动度(屈膝>110°)、加强平衡及负重训练、拄双拐患肢伸直部分负重行走(距离10～20 m)、患肢单足站立练习；⑤第6天，继续进行关节活动度、肌力、平衡、负重练习，逐步弃拐站立、行走；⑥术后1～3周，患膝伸直，增加关节活动度(屈膝>120°)，下地站立、伸直位行走(距离20～50 m)，增加功能自行车、上下楼练习等，术后2个月可逐步会正常的体育锻炼和日常生活。研究组在对照组康复训练基础上，加用桃红四物汤合五苓散。方剂组成：猪苓、当归各15 g，川芎、桃仁、枳壳各12 g，红花、茯苓、泽泻、陈皮、桂枝、法半夏各10 g，以水煎煮，取400 mL药汁分早晚2次服用，从术后第2天开始服用，持续用药2周。

1.6观察项目观察2组术前1 d及术后1周、2周、4周的疼痛程度、股四头肌萎缩程度、关节活动度和Lysholm膝关节评分。①疼痛程度应用VAS法(视觉模拟评分法)进行评估，根据疼痛严重程度计0～10分，无痛计0分，剧烈疼痛计10分。②股四头肌萎缩程度：测量患肢髌上10cm处的大腿围，患侧与健侧大腿围值差值即代表股四头肌萎缩程度。③关节活动度(ROM)：使用骨关节量角器测量膝关节主动屈膝活动的最大角度。④Lysholm评分：评分项目包括是否跛行(0～5分)、有无绞索(0～15分)、是否需要支撑物(0～5分)、有无关节不稳(0～25分)、有无疼痛(0～25分)、有无肿胀(0～10分)、上下楼梯是否有困难(0～10分)、下蹲是否有困难(0～5分)8个项目，总分100分，评分越高，膝关节功能恢复越好。

1.7统计学方法本研究数据运用统计学软件SPSS 20.0进行处理。计数资料以%表示，数据比较进行2检验；计量资料以±s表示，数据符合正态分布组间比较进行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1疼痛程度2组术后1周、2周、4周的VAS评分均较术前1 d明显降低(P均<0.05)，且研究组术后2周、术后4周VAS评分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.2股四头肌萎缩程度2组术后1周股四头肌萎缩程度评分均较术前1 d明显增加(P均<0.05)，术后2周、4周的股四头肌萎缩程度评分均较术后1周明显降低(P均<0.05)，且研究组术后2周的股四头肌萎缩程度评分显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2　2组手术前后VAS评分比较，分)

注：①与术前1 d比较，P<0.05。

表3　2组手术前后股四头肌萎缩程度评分比较±s，分)

注：①与术前1 d比较，P<0.05；②与术后1周比较，P<0.05。

2.3关节活动度2组术后1周与术前1 d膝关节活动度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，术后2周、4周2组膝关节活动度均有明显提高(P均<0.05)；研究组术后2周膝关节活动度明显大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4　2组手术前后膝关节活动度比较±s，°)

注：①与术前1 d比较，P<0.05。

2.4Lysholm评分2组术前1 d Lysholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周2组Lysholm评分均较术前1 d明显提高(P均<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后2周、4周2组Lysholm评分均较术前1周有显著提高(P均<0.05)，且研究组显著高于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5　2组手术前后Lysholm评分比较，分)

注：①与对照组比较，P<0.05；②与术后1周比较，P<0.05。

2.5并发症2组手术切口均达到Ⅰ期愈合，无一例发生下肢静脉血栓、切口感染等并发症；研究组在口服中药期间未发生明显不良反应。

3讨论

膝关节半月板受损后，患者会出现膝关节疼痛、膝关节结构不稳、负荷传递紊乱，同时还会造成自关节功能减退、关节软骨损伤、周围肌肉萎缩、骨关节炎，对患者的生活质量及运动能力造成严重影响。近年来，随着对关节镜技术、半月板功能认识的不断深入，证实了半月板损伤本身并不会引起骨关节炎，而半月板手术才是骨关节炎发生的直接因素，所以手术治疗半月板损伤要尽可能多地保留半月板组织，以降低骨关节炎发生风险[4]。随着关节镜技术的不断成熟，半月板关节镜手术也逐渐从过去的半月板全切术转变成为了半月板成形术、半月板缝合术、半月板清创术、半月板部分切除术等，虽然关节镜术式的改进较好地保留了半月板组织，但其作为一种有创术式，术后仍不可避免地存在伤口感染、关节内出血、疼痛、关节积液、愈合缓慢等问题，所以半月板损伤术后的康复处理尤为重要[5]。膝关节半月板损伤术后进行康复治疗的目的在于尽早消除术后肿胀、疼痛等创伤反应，强化下肢肌力，增大膝关节活动度，让患者早日恢复正常的运动及日常生活活动能力。目前，西医对半月板损伤术后的康复治疗，主要包括冰敷、关节活动度训练、直腿抬高练习、应用非甾体类药物、抽关节积液、行走练习、负重及平衡训练等[6]。

在中医学中，半月板为“筋”，半月板损伤属“膝痛”“筋伤”范畴，其多与久立劳作、外伤造成气血耗伤，气血不足则骨节无所荣养，进而造成膝关节气滞血瘀而痹阻，再加上风寒湿邪侵袭，经络受阻，气血不畅而发病。历代医家根据半月板损伤证候表现的不同，将其分为了三大证型：气滞血瘀型、脾失健运型、肾气不足型，且临床以气滞血瘀型最为常见，这类证型在损伤初期会有关节腔积血、绞索，关节肿胀、疼痛，关节活动受限，脉弦，舌苔薄白、舌质淡红表现[7]。半月板损伤行关节镜手术治疗后，会对局部筋脉、血络造成损伤，所以术后治疗应“从瘀论治”，半月板损伤术后关节腔积血积液的出现是体内津液输布异常的具体表现，可见半月板损伤术后内有瘀血不行、外有水湿内聚，故治疗应以利水消肿、活血化瘀为主。桃红四物汤是中医常用的活血养血经典方剂，主要用于治疗瘀血诸证，临床实践证实具有显著疗效。桃红四物汤以四物汤(白芍、川芎、当归、熟地黄)为基础方，并加用红花、桃仁，方中桃仁归肝经、心经、大肠经，具有润燥通便、破血行瘀之功效，现代药理学发现桃仁所含的脂肪油、苦杏仁酶、苦杏仁苷能有效改善脑部血流量，减少血流阻力，改善血流动力学[8]。红花具有通经活血之功效，现代医学显示其所含的黄色素、新红花苷、红花醌苷等能有效降低冠状动脉阻力，改善心肌缺血。当归可散寒止痛、补血活血，熟地黄能够养血补虚，川芎可行气止痛、活血化瘀，白芍可柔肝止痛、养血敛阴。五苓散是古代医家治疗膀胱化气不利的常用方剂，随着中医药研究的不断深入，五苓散的临床应用范围也越来越广，目前该方已在骨科疾病的临床治疗中得到了广泛应用。五苓散由猪苓、桂枝、白术、泽泻、茯苓组成，具有利湿行水、温阳化气功效。该方剂以猪苓、泽泻、茯苓为君药，渗湿利水；以白术为臣药，健脾运化水湿；以桂枝为佐药，引邪走表、温阳化气。桃红四物汤与五苓散合用，共奏利水消肿、活血化瘀、养血行气之功效。国内有学者将桃红四物汤用于治疗新鲜四肢骨折，结果显示患者治疗后的临床症状、体征较治疗前显著改善，治疗总有效率达到了97%[9]。可见桃红四物汤在促进骨折后局部血肿吸收，改善局部血液循环，促进骨折愈合方面具有重要作用。

本研究结果显示，研究组术后2周、4周VAS评分均显著低于对照组，Lysholm评分均显著高于对照组，术后2周的膝关节活动度明显大于对照组，股四头肌萎缩程度评分显著低于对照组(P<0.05)。这一结果与李志明等[10]报道结果基本相符。这表明西医康复治疗联合桃红四物汤合五苓散，能够有效缓解半月板损伤术后的膝关节疼痛程度，改善膝关节功能，同时对改善关节活动度和肌肉萎缩程度有一定的效果，且无明显不良反应，是促进半月板损伤术后康复的有效手段，值得推广。

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[10] 李志明,杨伟毅. 中医康复治疗青少年膝关节运动半月板损伤的探讨[J]. 按摩与康复医学,2012,3(7):46-47

[收稿日期]2015-08-31

[中图分类号]R684.7

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)04-0408-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.023