扎根社区 甘当健康“守门人”

上海杨浦区平凉社区卫生服务中心（简称中心）位于杨浦区西南部，是平凉街道辖区内的一所一级甲等综合性医院，服务面积2.8 km2，主要承担平凉街道10万余常住人口的“预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导”六位一体功能。中心建筑总面积4 944 m2，现有卫生技术人员140人，其中副高职称3人，中级职称65人。

自2001年建设成为标准化社区卫生服务中心后，中心工作重点从侧重于“医疗”转变为“六位一体”，并已实行社区卫生“三站式服务”，即中心设立全科诊室，社区按网格化全覆盖建立社区卫生服务站，家庭实行全科团队服务，为社区居民提供连续、及时、便捷的医疗保健服务。中心现有分中心1个，全科服务团队5个，日均门诊量2 200余人次，核定床位68张，主要收治康复患者及多发性慢性病患者。

近3年来，在区卫生和计划生育委员会及中心党政班子领导下，中心职工们以饱满的热情、团结奋进的精神风貌投入到社区卫生服务的综合改革中。中心在全市率先探索三级甲等综合性医院专家参加社区家庭医生团队工作模式，将“1+1+1”分级诊疗、双向转诊工作等引向深入。同时，中心还先后获得“上海市示范社区卫生服务中心”、“上海市中医药特色示范社区卫生服务中心”、“上海市全科医师规范化培训社区教学基地”、“杨浦区文明单位”等集体荣誉称号。与此同时，中心尤其注重人才队伍建设，培养出了一大批优秀的全科医生，其中朱磊医师就是较为突出的一个。

2009年朱磊从上海中医药大学硕士毕业，她没有选择去三级大医院，却抱着“希望用所学帮助更多人”的真挚想法来到中心当了一名社区医生。从此，这位年轻的医生便把“根”扎在了社区，一干就是5年，她认为社区卫生服务中心跟居民更亲近，也有更多的发展空间。

业精于勤荒于嬉，行成于思毁于随。卫生医疗行业是业务性很强的行业，社区医生的日常工作除了医疗业务，还包括大量的公共卫生、预防保健服务和重点人群访视工作。为了更好地为居民提供医疗保健服务，提高医疗技术水平，朱磊在繁忙的工作之余，仍不忘抓紧学习。每当外出参加业务培训时，她都会抓住机会向同行、老专家请教，跟师抄方，抓紧“充电”。入职1年，她就顺利通过了全科中级职称考试，被聘任为主治医师。经过几年来的实践，强烈的事业心和责任心使她系统熟练地掌握了有关常见病、多发病的诊断和治疗，业务水平不断提高，已成为一名工作作风严谨，医疗技术过硬的青年业务骨干。

1 渗透家庭 提供全方位关怀

2014年初，还在哺乳期的朱磊被医院委以重任，担任明园村全科团队长，从事包括慢性病管理、预防保健、康复、健康教育、家庭医生制等工作。在朱磊的带领下，明园村全科团队创建了“渗透式健康管理”模式，通过科学管理和亲情化服务，为患者提供全方位的人文关怀和健康管理。

明园村全科团队承担着明园村、嘉禄、秦家弄、惠民、隆仁5个居委会近2万居民的健康管理工作，通过与社区居民签约，团队为居民提供防治结合的基本医疗卫生服务。从此，朱磊除每周一至周五上午在站点开设门诊外，下午还会去有特殊困难的居民家中出诊，为居民送医、送药。每当看见患者逐步康复时，她就会露出开心的笑容。

在同事眼中，朱磊对待患者永远是那么和蔼可亲，不论大事小事总是亲力亲为，把团队的事情处理得井井有条。朱磊常对她的团队成员说：“患者的病情会随时发生变化，我们医护人员一定要细心观察并加强他们的心理疏导，让他们感觉到我们是可以信任和依赖的人。”

建立和谐的医患关系是医生立足之本，除了给居民看病，朱磊也时常充当社区老人的心理疏导员。88岁的陈老伯刚搬来女儿家时，由于生活习惯不同一直“闹脾气”，朱磊便充当起一家人的“连心桥”，耐心开解和安慰老人。对于医患关系，朱磊表示“如果能坚持良好的沟通和交流，将心比心获得患者及家属的谅解，就能使治疗方案顺利实施”。为此，朱磊经常不厌其烦地对患者及家属认真解说疾病原因和危害、慢性病的调护及平时日常生活中相关的注意事项，通过有效沟通，患者疾病康复，慢性病也得到了有效控制。

2 创新服务 增进医患沟通

在朱磊的牵线搭桥下，明园村工作站与新华医院、杨浦区中心医院相关科室形成密切合作，建立了双向转诊绿色通道。为了让患者不走冤枉路，她亲自到各家上级医院查看地形，详细了解转诊流程及科室分布情况，做到向转诊患者解释时心中有底，她把这种方法称之为“转诊服务先遣法”，深受病患及其家属的好评。

2014年年底，为了进一步深化家庭医生服务制功能，明园村团队率先开展慢性病长处方试点工作。在已签约家庭医生的居民中，选择有高血压、糖尿病两种慢性疾病且依从性良好的患者，为其提供1～2个月药量的长处方服务，减少患者往返中心配药的次数，切实为居民解决实际困难。

在上海市杨浦区医务工会今年开展的家庭医生和家庭医生团队先进工作（操作）法征集活动中，朱磊带领团队人员集思广益，大胆创新工作方法，结合实际，设计出“糖尿病血糖监测曲线图”（周图、月图），使糖尿病患者对自己的血糖控制情况一目了然，方便了患者的及时治疗。此外，以聘请居委会干部作为家庭医生助理这一形式，通过居委会干部及时反馈信息，听到了更多社区居民的声音，使服务更符合社区居民的需求，真正为社区居民提供了全程、连续、主动的卫生服务。

在朱磊看来，家庭医生应当“不治已病治未病”。作为中心“翠绿温馨——社区健康大讲堂”讲师团的讲师，朱磊经常深入各小区，为居民开展健康宣讲，倡导健康生活方式，提高居民体质，深受广大居民的欢迎。

2年来，朱磊所在的明园村家庭医生工作室日均门诊量从70人上升至130人；家庭医生签约居民从500人增至2 662人；居民对家庭医生和团队知晓率从30.0%提升到85.6%；有效服务利用率从20%增加到65%。2014年，她共为65岁以上签约居民免费体检300人次，反馈健康咨询电话568次，上门服务约900次。朱磊以“渗透式健康管理”理念，大胆的创新工作方法，如“糖尿病血糖监测曲线图”、“转诊服务先遣法”、“居委会家庭医生助理”等，为居民提供全方位的人文关怀和健康管理，获得了广大群众的信赖和赞誉。朱磊也在2014年被评为第二届“上海市十佳家庭医生”，在2015年上海市团委开展的“最美青工·上海‘智造”（第二季）评选活动中，获得特别关注奖，并获得“第四届‘杨浦好儿女”和2010—2014年度“上海市劳动模范和先进工作者”称号。