浅谈中国城镇医疗改革

摘 要：建国67年来，我国在发展与完善医疗卫生事业上已取得了不小的成就。截止2013年，我国已实现95%的全民医保，截止2016年1月，我国已基本实现全民医保，并将进一步健全全民医保体系。但目前仍然存在“看病难，看病贵”的现象，对此，政府也出台了一些政策，如取消绝大部分药品政府定价、药品零差价、医保政策进一步改革等政策。对此，本文对自建国以来中国城镇医疗的改革史，当前医疗体系状况，及新政策下的城镇医疗体系进行浅显的讨论。

关键词：城镇医疗改革史 新医改

在2006年国务院组织召开的全国社区卫生工作会议上，卫生部有关负责人提出，卫生部鼓励各地构建两级新型城市卫生服务体系，将现行的三级医疗服务体系转为区域医疗中心和社区服务中心组成的两级城市卫生服务体系。在医疗保障覆盖率较低的时期，老百姓看病几乎都是自行承担全部的医疗费用，而由于政府对于医疗机构的经济补贴较少，医疗机构的收入来源主要是“业务收入”，又由于在医疗市场上买卖双方信息不对称，便会出现“供方诱导的过度消费”，因此，在医疗市场上建立一个第三方购买者是极其必要的。除此之外，药品价格居高不下，也是看病贵的一个因素。

一、实现全民医保前的问题及现状

在医疗保障覆盖率较低的时期，老百姓看病都是自掏全部医疗费，就算有医保也是先付全款再找医保机构报销。加上由于医疗机构市场化，医疗机构收入的主要来源是服务收入及出售药品的收入，使得医疗费用高涨不下。这使得许多低收入人群根本看不起病，所以，全民医保改革势在必行。但是在初期也出现了许多问题，比如，由于没有强制性参保，一些财务状况不好的企业就不会给员工投保；投保的范围仅限于职工，但还有许多非职工的雇员没有被投保；还有一些没有工作的居民、当时没有投保的退休老人、学生等都是全民医保的盲点。对此，政府也采取了相关的政策，比如将“职工”这个相对较小的范围转变到“从业人员”这个相对较大的范围；可以带动家庭一个成员进行联合投保；对高校大学生进行联合投保等等。在实行计划的同时也在逐步完善政策，使投保人员人数逐年上升。2014年9月19日， 中国劳动保障科学研究院、社会科学文献出版联合发布中国劳动保障蓝皮书《中国劳动保障发展报告（2014）》。蓝皮书指出，目前，中国正在建设覆盖城乡的社会保障制度体系。2013年末，全国城镇职工基本养老保险参保人数为3.22亿人。这意味着我国城镇全民医保已基本实现。

二、药品价格虚高和虚低带来的问题

在取消绝大多数药品定价之前，药品定价主要实行两种定价方式，即政府定价及市场定价，实行政府定价的药品有：列入《国家基本医疗保险药品目录》的药品和具有垄断性的药品；除政府定价的药品外，其余的都是市场定价。政府定价采取两种方式：直接定价和规定最高限额定价。由于药品的流通环节很多，引起药品价格虚高和虚低的因素也很多，在此仅讨论由药品招标采购引发公关费用对药价的影响。因为有药品招标采购机制，在药品销售环节中就存在着很大一笔公关费用，这笔公关费用一方面就会以价格的形式直接加在患者的头上，这就使得药品价格偏高，加上医疗机构向患者售药时还会有些许加价，并且存在有“开大处方”的现象等，这是造成人们看病贵的一个原因；另一方面，由于支付了大量的公关费用，就会使企业缩减生产成本，生产出劣药，使医药市场上出现“劣币驱逐良币”的现象，许多好的药品，由于招标价已低于成本而不得不亏本生产或被迫退出招标。一些药品是政府限价，甚至所限的价格已经低于成本价，这就使得此种药品会不再生产，即使需求量很大也没有企业愿意生产，这就引发“断药危机”的出现，对医疗效率造成了很大的影响。

因此，价格虚低影响了药品正常生产供应，药价虚高会加重患者负担。无论哪一种都对我国医疗体系有着严重的影响。所以，政府必须出台相应政策对我国医疗体系进行改革。国家发改委政研室副主任、新闻发言人赵辰昕指出，深化医药卫生相关体制改革，需要做到五点：（1）破除以药补医，建立医疗机构成本自我约束机制。将着力于转变医院的盈利方式，更多的是以服务为主，引导医疗机构主动规范诊疗行为。（2）发挥医保控费作用，引导市场价格合理形成。实行按病种付费、按人头付费、按服务单元付费、按疾病诊断相关组付费等复合型支付方式，加快实施医保支付标准政策，建立医疗机构合理用药、合理诊疗的内在激励机制，减轻患者费用负担。（3）改革招标采购机制，调动医疗机构主动降低价格的积极性。允许公立医院单独或组团采购，建立医院与生产企业直接交易的互联网平台，并按照招采合一、量价挂钩等原则开展采购工作，签订采购合同并严格执行。要采取定点生产、挂网采购等方式，保障常用廉价药品和临床急需药品的生产供应。（4）加强药品生产经营监管，整顿生产流通秩序。进一步完善监管体系，提高监管能力，强化药品全过程质量管理。加快推进落实质量一致性评价工作，提高仿制药整体质量水平。（5）强化价格行为监管，维护市场价格秩序。

三、药品取消政府定价

在政策出台之后，许多居民会有药品价格居高不下的担心，但实际却没有大家想象的那么严重，绝大多数药品价格都更趋于合理水平，之前由于限价而价格过低的药品恢复了正常价格，之前被管控的药品也没有放肆涨价，其原因有很多，我们也只讨论部分。绝大部分药品取消政府定价，实际上是取消了发改委定价。在此之前，由于招标采购机制，大多数的药品售价是由招标价与医疗机构机构加价组成的。比如，一个药品的发改委定价为10元，但由于竞标者过多，使得实际中标价为6元，医疗机构加价15%后的价格为6.9。所以实际售价本就与发改委定价不同，所以此次改革只是取消了发改委定价，不会造成药价大幅上涨的情况，相反，对于以往定价低于成本的药品来说，是件好事。虽然取消了药品政府定价，但不代表不对药品再进行监管。对于一些专利药品，或者有垄断性的药品，政府会采取谈判机制进行价格控制，对于其他药品，政府可通过招标采购或零差价来控制药品价格，极力管控医药市場，缓解百姓就医压力。

四、药品零差价

药品零差价政策是指，药品价格直接按照招标价格销售，医疗机构不再对招标价格进行加价。在实行药品零差价之前，医疗机构是采取加价政策的，此政策的初衷是降低药品收入占业务收入的比重，减轻患者负担。但却出现了“高价药品高利润，低价药品低利润”的利益导向，因此，医疗机构与药品生产机构形成了一个利益共同体，药品价格越来越高，使患者负担加重。因此，采取药品零差价销售是相当有必要的，至少打击了医疗机构采购高价药的积极性。但效果还有待观察，因为还是存在着医院采购高价药的两个因素：（1）医疗机构追逐产值数据。（2）零售价药品仍然存在价格空间。其实药品零差价主要还是减弱了“以药养医”的问题，也是解决“看病难，看病贵”问题的一个办法，但在实行过程中还要多用政策加以配合，并且要想办法调动医生的积极性。

五、结语

我国的医疗改革一直都在进行中，其中遇到过很多的问题。但是，保障民生，解决居民就医问题是最重要的，政府也在出台相关的政策去完善我国的医疗体系，由于我国特殊的国情，我们的医疗改革不能照搬西方国家的福利机制，所以才困难重重，在摸索中前进。此次实行的医保改革、取消药品政府定价、药品零差价等政策，大部分学者还是抱以乐观的态度的，让我们拭目以待吧。

参考文献：

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[2]顾昕 中国医疗体制改革：现状与挑战.

[3]马丽平，陈 晔，杨婷婷，等. 我国医疗服务体系发展历程及思考.

[4]蔡海平 对“药品零差价”政策的思考.

[5]卢传坚， 谢秀丽. 我国医疗改革的现状分析[J]. 医学与哲学， 2007， 28（3）：12-14.

作者简介：谢烛光，女（1997-），贵州六盘水。中国药科大学，本科，研究方向：经济学（医药方向）。