腹腔镜与胆道镜联合治疗肝胆管结石的临床疗效

戴贵森　方迎兵

[摘要] 目的 探讨腹腔镜与胆道镜联合治疗肝胆管结石的临床疗效。 方法 随机抽取2013年1月～2015年1月我院收治的88例肝胆管结石患者的一般资料，所有患者均经临床检查，确诊为肝胆管结石，并自愿签署知情同意书。将88例患者按照随机数字表法分为实验组（腹腔镜与胆道镜联合取石）与对照组（常规开腹取石术）。分析两组患者治疗效果。 结果 实验组手术时间、术中出血量、住院时间、肛门排气时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗前，两组患者肝胆总管直径对比，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，实验组患者肝胆总管直径明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组患者术后并发症发生率为9.1%（4/44），明显低于对照组的29.5%（13/44），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在肝胆管结石患者治疗中采用腹腔镜与胆道镜联合取石，能获得较好的临床效果，提升清石率，且术后并发症少，安全可靠，值得进行深入研究和推广。

[关键词] 肝胆管结石；腹腔镜；胆道镜；取石术

[中图分类号] R657.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）16-0035-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of hepatolithiasis. Methods General data of 88 patients with hepatolithiasis who were admitted to our hospital from January 2013 to January 2015 were randomly selected. All patients were given clinical examination， diagnosed with hepatolithiasis， were willing to sign the informed consent form. The 88 patients were assigned to the experiment group （laparoscopy combined with choledochoscopy） and the control group （regular laparoscopy） according to the random number table. Curative effects were compared and analyzed between the two groups of patients. Results Surgery time， amount of bleeding during surgery， length of stay and time of passage of gas in the experiment group were all lower or shorter than those in the control group， and the differences were significant（P<0.05）； before the treatment， there was no significant difference of the diameter of common hepatic duct and common bile duct between the two groups（P>0.05）； after the treatment， the diameter of common hepatic duct and common bile duct in the experiment group was significant shorter than that in the control group， and the differences were significant（P<0.05）； the incidence rate of postoperative complications was 9.1% （4/44） in the experiment group， significantly lower than that of 29.5%（13/44） in the control group， and the difference was significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of hepatolithiasis is able to acquire favorable clinical effects， and improve stone clearance rate. It also has fewer postoperative complications， and is safe and reliable， which is worthy of in-depth study and promotion.

[Key words] Hepatolithiasis； Laparoscopy； Choledochoscopy； Lithotomy

作为临床上一种常见的胆管结石，肝内胆管结石主要是指发生于患者左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石[1]。而且，若患者结石长期存在，会导致肝胆管出现纤维化病变，且不断萎缩，致使胆管变形或扩张，诱发肝硬化等疾病，增加患者死亡率[2]。其次，长时间的慢性炎症刺激，部分患者甚至出现胆管癌变，增加了治疗难度，且预后极差。以往临床上多采用开腹胆囊切除术、T管引流术等进行治疗，取得一定临床效果[3]。现阶段，微创技术在临床上的应用越来越广泛。本研究以88例肝胆管结石患者为研究对象，探讨腹腔镜联合胆道镜的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2013年1月～2015年1月本院收治的88例肝胆管结石患者的一般资料，所有患者术前均经临床检查，确诊为肝胆管结石，排除恶性病变可能，且无胆管狭窄、肝组织萎缩等需行肝叶、段切除等情况，并自愿签署知情同意书。将88例患者按照随机数字表法分为实验组与对照组。实验组44例患者中，男26例，女18例；年龄25～70岁，平均（48.3±4.5）岁；右肝胆管、胆总管结石18例，左右肝管、胆总管结石12例，左肝管、胆总管结石9例，胆总管、肝总管结石5例。对照组44例患者中，男25例，女19例；年龄25～70岁，平均（48.6±4.4）岁；右肝胆管、胆总管结石17例，左右肝管、胆总管结石14例，左肝管、胆总管结石8例，胆总管、肝总管结石5例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组实施常规开腹胆囊切除术，将胆总管切开，进行取石，以T管引流。术后4周实施上腹部CT、T管造影检查，对胆道内结石清除情况进行观察，确保无残留结石，将T管拔除。实验组实施腹腔镜联合胆道镜治疗，气管插管全麻，采用腹腔镜胆囊切除术的四孔入路，于腹腔镜下先切除胆囊，可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉。实施常规穿刺，留取胆汁标本行细菌培养及药敏检测，电钩或剪刀在胆总管前壁沿胆总管长轴作约1cm切开，对于胆总管上段较游离的结石使用取石钳取出。经右肋缘下套管将胆道镜伸入腹腔，经胆总管前壁切口置入胆道，左手持镜，右手摆动套管，使用取石篮取净结石，冲洗肝内外胆管。术后留置T管引流，间断缝合胆总管前壁，文氏孔留置单腔管引流，术后72 h拔除文氏孔引流管。

1.3 观察指标

术后随访12个月，观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、肛门排气时间、术后并发症发生情况。复查B超，观察肝胆管直径变化情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后恢复情况比较

实验组手术时间、术中出血量、住院时间、肛门排气时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后肝胆管直径变化情况比较

治疗前，两组患者肝胆管直径对比，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，实验组患者肝胆总管直径明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

实验组患者术后并发症发生率为9.1%（4/44），明显低于对照组的29.5%（13/44），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

肝胆管结石是临床上一种常见病、多发病。根据相关调查研究显示，国内肝胆管结石发病率约为全部肝结石发病人数的30%[4]。该病若不及时进行治疗，或治疗方法不当，都会导致患者出现众多严重并发症，比如继发性感染、肝功能失常、肝硬化等，甚至进展为恶性病变，是致使患者死亡的关键因素[5]。肝胆管结石的主要病理实质为肝胆管梗阻、化脓性炎性病变、肝细胞损伤等[4]。肝胆管结石的发病机制较为复杂，考虑与细菌感染、胆汁滞留、寄生虫感染等因素有关[6]。而致使结石形成的关键因素之一便是感染[7]。

通常情况下，肝动脉及门静脉共同提供肝脏的血供应，因此肝脏血供较为丰富，且肝脏解剖较为复杂[8]。从这个意义上来说，在治疗肝胆管结石时，必须熟练掌握肝门部及肝内解剖结构，并做好出血控制措施。当前，临床上公认的治疗肝胆管结石的原则为去除病灶、取尽结石、解除梗阻、引流通畅及避免出现胆道感染[9]。而且，以往临床上在实施手术治疗时，多数患者术后极易出现胆管结石残留，导致病情复发，降低其生活质量[10]。现阶段，随着微创理念的不断普及和微创技术的快速发展，腹腔镜及胆道镜技术在临床上的应用越来越广泛，尤其在治疗原发性肝胆结石中有着较好的应用效果，具有操作简单、手术创伤小、清石效果好、术后并发症少、恢复快等特点，给患者带来的痛苦较小[11]。相较于传统开腹胆道手术，腹腔镜及胆道镜能提升疾病术中诊断准确率，可以对肝内外胆管是否存在结石、结石大小、位置、数量等进行了解和掌握，便于按照检查结果，为患者选择恰当的手术方式，减少术后并发症的发生，尤其是术后结石残留的发生率[12]。此外，胆道镜具有直视及弯曲特点，能有效清除手术取石盲区，提升取石效果，避免患者再次手术[13]。而且，腹腔镜及胆道镜具有微创特点，其腹壁切口较小，不会给患者腹腔脏器造成损伤，且能减轻术后疼痛，便于患者尽早下床活动，促使其尽快康复[14]。而且，腹腔镜与胆道镜联合治疗，还能有效缩短患者住院时间，减少术后静脉血栓、肠梗阻等并发症的发生，提升其生活质量。此外，腹腔镜直视下术野清楚，能对开腹手术难以显露的隐蔽部位进行观察，便于控制术中出血量，有利于术中止血[15]。本研究结果显示，实验组手术时间、术中出血量、住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），证实了这一点。此外，本研究结果还显示，实验组肛门排气时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结果表明，在肝胆管结石治疗中采用腹腔镜与胆道镜联合取石，能有效促使患者术后尽快康复。

此外，治疗前，两组患者肝胆管直径对比，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，实验组患者肝胆管直径明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结果表明，在肝胆管结石治疗中采用腹腔镜与胆道镜联合取石，能有效缩短肝胆管直径，清除胆管结石，降低结石残留率。而且，实验组、对照组患者术后并发症发生率分别为9.1%、29.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。结果表明，腹腔镜与胆道镜联合取石治疗肝胆管结石的安全性高。但是，值得注意的是，腹腔镜联合胆道镜治疗对术者的要求较高，强调其必须具备熟练的腹腔镜及胆道镜操作技术。尤其必须熟练掌握腔内缝合打结技术，以缩短手术时间，减少患者痛苦。

综上所述，在肝胆管结石治疗中采用腹腔镜与胆道镜联合取石，能获得较好的临床效果，且安全可靠，术后并发症少，值得进行深入研究和推广。

[参考文献]

[1] 廖均平，黄燕金，梁日光，等. 腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石疗效观察[J]. 中国医药科学，2014，4（9）：180-182.

[2] 李大伟. 腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石的临床分析[J]. 中国现代医生，2013，51（30）：132-134.

[3] 邓守庭，陈声飞，黄嘉俊. 腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石的临床分析[J]. 牡丹江医学院学报，2014，35（4）：64-66.

[4] 韩文兴，移志刚，张宇，等. 胆道镜联合腹腔镜左肝叶切除治疗肝胆管结石的疗效[J]. 山西医科大学学报，2014， 45（11）：1094-1096.

[5] 王刚. 肝胆管结石腹腔镜联合胆道镜治疗的效果观察[J]. 中国医药指南，2013，11（4）：491-492.

[6] 周金铭，田淑萍. 腹腔镜和胆道镜在胆总管探查术中的应用体会[J]. 中国实用医药，2012，7（11）：37-38.

[7] Ito K，Masu K，Kanno Y，et al. Ampullary intervention for bile duct stones in patients with surgically altered anatomy[J]. Digestive Endoscopy，2014，26（ S2）：116-121.

[8] 李博伟. 腹腔镜胆道镜联合应用治疗38例原发性肝胆管结石的临床分析[J]. 大家健康：学术版，2013，7（10）：867-868.

[9] 刘国生，蔺晖琦，尹照成，等. 腹腔镜联合胆道镜钬激光肝胆管碎石56例临床疗效分析[J]. 中国医药科学，2015， 5（12）：102-104.

[10] 李汉智. 腹腔镜联合胆道镜在肝胆管结石中的临床效果观察[J]. 中国医学创新， 2013，12（11）：36-37.

[11] 黄震宇. 腹腔镜胆道镜联合应用治疗原发性肝胆管结石的临床疗效分析[J]. 吉林医学，2012，33（31）：6789-6790.

[12] 罗威，况丁华. 腹腔镜联合胆道镜治疗50例肝胆管结石临床分析[J]. 医药前沿，2012，8（9）：326-327.

[13] 陈培龙，金大社，郭海. 腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的疗效分析[J]. 中国当代医药，2012，19（15）：37-38.

[14] 詹舜尧，文国军. 采用腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石效果观察[J]. 中外医学研究， 2012，10（27）：12-13.

[15] Berci G，Hunter J，Morgenstern L，et al. Laparoscopic cholecystectomy：First， do no harm； second， take care of bile duct stones.[J]. Surgical Endoscopy，2013，27（12）：1051-1054.

（收稿日期：2016-03-06）