糖尿病肾病：早发现、早治疗

任惠珠

糖尿病是由不同病因和发病机制引起的体内胰岛素绝对或相对不足、胰岛素作用障碍，导致糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，并以慢性高血糖为主要临床表现的全身性疾病。随着生活水平的提高、生活模式的改变及社会老龄化进程的加速，近30年来我国糖尿病患病率显著增加，目前成人糖尿病患病率已达9.7%，患病人数居世界各国首位。糖尿病的危害主要表现在诸多并发症上，其中发生较多的糖尿病肾病是糖尿病慢性微血管并发症之一，占糖尿病患者的20%～40%，是终末期肾病的主要原因，常见于病史10年以上的糖尿病患者。糖尿病肾病是1型糖尿病患者的主要死亡原因，对于2型糖尿病患者，其严重性仅次于心、脑血管病。其典型改变是微循环障碍和微血管基底膜增厚，长期高血糖是微血管病变发生的中心环节。

糖尿病肾病诊断

糖尿病肾病的临床诊断可以参考以下标准：①5～10年糖尿病病史；②临床有蛋白尿、高血压、肾功能受损等特征性表现；③同时合并糖尿病视网膜病变；④除外其他肾损害。

确诊糖尿病肾病时必须除外其他肾脏疾病。如有以下情况，应考虑非糖尿病肾病：患者的糖尿病病程较短，单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿，短期内肾功能迅速恶化，不伴视网膜病变，突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常，显著肾小管功能减退，合并明显的异常管型，等。

糖尿病肾病分期

1型糖尿病所致肾损害按照Mogensen分期分为5期，2型糖尿病导致的肾损害也参考该分期。

Ⅰ期：肾脏体积增大，肾小球高滤过，见于糖尿病初期。

Ⅱ期：休息时尿白蛋白正常，运动或应激后升高。

Ⅲ期：微量白蛋白尿期，又称早期糖尿病肾病期，以持续的蛋白尿为标志，但量相对较少，24小时尿蛋白定量0.5克以下。

Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，出现持续性蛋白尿，尿蛋白排出超过0.5克，并伴有高血压，肾小球滤过功能下降，此期即使经严格治疗也不可逆转。

Ⅴ期：肾衰竭期，血肌酐升高，血压升高。

Ⅰ期和Ⅱ期的诊断主要依赖病理诊断，缺乏有效的临床诊断方法，所以临床实际工作最早只能诊断糖尿病肾病Ⅲ期，Ⅳ期和Ⅴ期即使经严格治疗也不可逆转。

糖尿病肾病的治疗

改变生活方式 合理控制体重、践行糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。每餐摄入的热量和食盐不可过多，否则会加重肾脏损害。

优质限蛋白饮食 糖尿病肾病患者宜食优质蛋白，即动物性蛋白，如瘦肉、牛肉、鱼、鸡蛋，尽量减少植物蛋白质，如豆腐及豆制品等摄入。临床糖尿病肾病患者应实施低蛋白饮食，必要时补充复方α-酮酸制剂。

控制血糖 肾功能不全的患者优先选择从肾脏排泄较少的降糖药；严重肾功能不全者应采用胰岛素治疗，且宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。

控制血压 大于18岁的男性和非妊娠女性患者，血压应控制在140/80毫米汞柱以下，降压药物首选肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB类药物）；血压控制不佳者以此类药物为基础，联合使用其他类降压药，如常与利尿剂或钙通道阻滞剂（CCB类药物）合用。由于ACEI/ARB类药物可能导致短期肾小球滤过率下降，在开始应用这些药物的1～2周应监测血肌酐和血钾浓度，特别是年龄偏大及合并严重动脉粥样硬化的患者，以血肌酐增加不超过20%～30%为宜，如升高明显，应考虑减量或停药；若无变化，以后可酌情延长监测的间隔时间。血肌酐每升大于265微摩尔，即每分升大于3毫克时，尽量不要选用ACEI或ARB类降压药。透析患者可选用任何一种降压药，包括CCB、 受体阻滞剂、ACEI或ARB、利尿剂和 受体阻滞剂；可一种或多种降压药联合应用，但应用α受体阻滞剂时应警惕体位性低血压。

纠正血脂紊乱 将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标，首选他汀类调脂药。如果甘油三脂水平每升超过11.0毫摩尔，可先在生活方式干预的基础上使用降低甘油三脂的药物（贝特类、烟酸或鱼油），以减少发生急性胰腺炎的风险。

控制尿蛋白 较大剂量的ACEI/ARB类药物是目前公认的降低尿蛋白药物，自肾脏病变早期阶段（微量白蛋白尿期），无论有无高血压，都应首选ACEI/ARB类药物减少尿蛋白。其他常用的降尿蛋白药物包括胰激肽原酶、前列地尔等扩血管及改善微循环的药物，可口服或静脉注射。部分患者可选用雷公藤多苷，需要注意服用雷公藤多苷前、后1～2周必须检查肝功能和血常规，若有明显的肝功能异常和/或白细胞下降，停用该药。

透析治疗和移植 当肾小球滤过率每分钟低于15～20毫升或血肌酐水平每升超过442微摩尔，即每分升超过5毫克时，应积极准备透析治疗。透析方式包括腹膜透析和血液透析，有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植手术。

糖尿病肾病的筛查及预防

肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险显著相关，微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样，都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。一般认为患了糖尿病，肾脏损害也就开始了，因此，在确诊糖尿病后每年均应做肾脏病变的筛查，以便早期发现、早期干预糖尿病肾病。

最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白，这种方法有助于发现明显的蛋白尿以及其他一些非糖尿病性肾病。所有成年糖尿病患者，不论尿白蛋白排泄程度如何，每年需检测血肌酐，并计算肾小球滤过率，评价肾脏情况。

检测尿液微量白蛋白最简单的方法，是测定晨尿或随机尿中白蛋白与肌酐比值（ACR），如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。如3次检测结果中有2次升高，并排除感染等其他因素，则可诊断为微量白蛋白尿。应当注意，由于24小时内运动、感染、心力衰竭、显著高血糖及显著高血压等，均可使尿白蛋白排泄升高，故在留尿时需要排除这些干扰因素。

确诊糖尿病肾病前必须排除其他肾脏疾病，必要时做肾穿刺病理检查以明确诊断。

肾脏血流动力学异常是糖尿病肾病早期的重要特点，表现为高灌注（肾血浆流量过高）状态，可促进病情进展。在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展。