中医手法治疗腰椎间盘突出症的理论依据

余庆阳 林超杰

【摘 要】 根据腰椎间盘突出症的临床表现，结合现代腰椎间盘突出症的病因病理学、临床理学检查和影像检查，引入中医八纲辨证，脏腑气血、经络辨证和骨伤科特有的“骨错缝、筋出槽”理论，进行临床辨证，提出辨“责任经络”“责任穴位”的见解，并总结出临床利用脊柱影像学进行“骨错缝、筋出槽”的辨识经验。在此基础上，提出采用八纲、经络、“骨错缝，筋出槽”理论指导中医手法治疗腰椎间盘突出症。

【关键词】 腰椎间盘突出症；中医手法；辨证；理论依据

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.011

中医手法治疗腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，LDH）的临床疗效和可靠性，已得到业内公认。龙岩余氏骨伤应用“三步六法正脊术”“麻醉下腰椎大推拿法”和“腰腿舒筋法”治疗LDH已50年，有较好的疗效。由于LDH是现代医学病名，手法设计的依据是要解除髓核压迫神经根。近年来，开放手术的进步和微创手术日愈成熟，临床疗效不断提高；但相对于中医手法固守髓核压迫论，在临床疗效的提高上则显得落后。中医传统理论是否能继续指导腰腿痛的手法治疗，本文就此提出一些不成熟的看法。

1 LDH临床表现的中医辨证

1.1 LDH的病因辨证 腰腿痛有内外因素，内因有先天禀赋不足造成肾气亏虚，后天耗损，引起肾精亏损。外因风、湿、寒、热等外邪侵袭腰部，引起经脉气血运行受阻，外伤则造成血瘀气滞。

纵观古今，综合余氏家传经验，腰痛的主要类型是肾虚，“腰痛之虚证，十居八九。腰痛多为肾虚，久腰痛必为肾虚。”（《景岳全书》）胡有

谷[1]认为，构成椎间盘突出的基本因素是椎间盘退变，诱发因素中，脊柱的先天结构异常是最主要因素；同时认为，LDH的发病年龄在30～50岁最高。以上符合中医病理观，脊柱的先天畸形本质上是先天禀赋不足，即肾气不足。胡有谷在椎间盘生理性退变一章中引用了Conventry的研究报告，在接近20岁的椎间盘中已有退行性变，20～30岁

有的已有明显退变，纤维环出现裂隙。认为LDH的病机为肾精亏损、肾不主骨。

1.2 LDH的症状辨证 肾精亏虚者，腰部酸软或绵绵作痛，喜揉按，遇劳则甚，卧则痛减，腰膝软弱无力，或少腹拘急，手足不温，或五心烦热，失眠少寐，口燥咽干，舌苔少，脉虚细弱。偏阳虚者，舌淡，脉沉弱；偏阴虚者，舌红，脉弦细数。兼寒湿证者，腰部冷痛重着，得热则减，转侧不利，遇阴雨天疼痛发作或加重，静卧时腰痛不减甚或加重，舌苔白腻，脉沉而迟缓或沉紧。兼湿热证者，腰部弛痛，有热感，遇热或雨天疼痛加重，小便短赤，甚或大便结，舌苔黄腻，脉濡数或弦数。兼瘀血证者，腰痛如刺，痛处固定不移，拒按，轻症俯仰不利，重症痛剧不能转侧，或有外伤、用力史，舌质紫暗、或有瘀斑，脉涩。

1.3 LDH的体征辨证 ①腰生理曲度正中为正常，腰椎左或右侧弯可辨为实证（多兼寒或瘀证）。实证者腰背肌紧张，按压板直或条索状，拒按，做反向侧屈不能纠正；腰椎侧弯，腰背肌松软，不能久立久行，喜卧，喜按，腰椎可短暂挺直，稍长时间恢复侧弯者为虚证（多为肝肾虚）。②腰生理前凸存在为正常，腰生理前凸增大或腰骶角增大为虚证（多为肝肾虚），多为肾亏。腰生理前凸消失或腰曲消失或反张，伴腰背肌紧张，腰肌板直为实证（多兼寒、瘀、或风湿证）。③有坐骨神经痛症状者，检查直腿抬高试验阴性，抬高能达70°～90°为虚证（多为肝肾或气血亏虚）；如直腿抬高试验 < 70°且呈阳性者，为实证（多兼寒或瘀证）。④神经损害症状，下肢肌力5级为正常，腰部及下肢肌力、肌张力降低或肌萎缩为虚证（多为脾、肝、肾虚）。下肢皮肤感觉无异常为正常，如感觉减退或迟钝为虚证（多为气血亏虚或兼痰瘀证）。膝跟腱反射减弱为虚证（为肝肾虚），反射活跃或亢进为实证（兼风证）。

1.4 LDH的病位辨证

1.4.1 LDH的责任经络辨证 下腰椎椎间盘突出症表现为腰部、骶髂部、髋后部和腿疼痛。经络辨证主要明确责任经络。腰痛、骶髂部疼痛的责任经络是督脉（含华佗夹脊穴）和足太阳。下肢疼痛由于部位不同，责任经络的确定要根据下腰椎椎间盘突出所压迫的神经根路线而定。有学者也观察到下腰椎间盘突出多累及督脉、足少阳胆经和足太阳膀胱经[2]。

當腰椎间盘突出压迫L4神经根，表现为腰部、骶髂部、髋后部、大腿前外侧、小腿前外侧疼痛，有时还表现为小腿前内侧麻木、伸膝无力、膝反射减弱或消失[1]。足阳明经筋“起于中三指，结于跗上；邪（斜）外加于辅骨（腓骨），上结于膝外廉；直上结于髀枢（股骨大转子）；上循胁，属脊。其直者，上循骭（胫骨），结于膝。其支者，结于外辅骨，合少阳。其直者，上循伏兔，上结于髀，聚于阴器。”（《灵枢经筋篇》）说明L4神经压迫症状与足阳明经筋循行路线大体一致，因此，责任经络为足阳明经筋。

当腰椎间盘突出压迫L5神经根，表现为腰部、骶髂部、髋后部、大腿和小腿后外侧疼痛，还有小腿外侧或足背及拇趾麻木，拇趾背伸无力[1]。足少阳经筋“起于小指次指（第四趾端），上结外踝，上循胫外廉，结于膝外廉。其支者别起外辅骨（腓骨），上走髀，前者结于伏兔之上，后者结于尻（尾骨）。”（《灵枢经筋篇》）说明L5神经压迫症状与足少阳经筋循行路线大体一致，因此，责任经络为足少阳经筋。

当腰椎间盘突出压迫S1神经根，表现为腰部、骶髂部、髋后部、大腿、小腿及足跟外侧疼痛，小腿及足外侧包括足外侧三足趾麻木，拇及趾跖屈肌无力，跟腱反射减弱或消失[1]。足太阳经筋“起始于足小趾，上结于外踝；斜上结于膝部；下方沿足外侧结于足跟，向上沿跟腱结于腘部；其分支结于小腿肚，上向腘内侧，与腘部一支并行上结于臀部”。（《灵枢经筋篇》）说明S1神经根压迫症状与足太阳经筋循行路线大体一致，因此，责任经络为足太阳经筋。

1.4.2 LDH的责任穴位辨证 LDH中突出物压迫和刺激神经根，是引起腰腿痛的根本原因，这个椎间盘即责任椎间盘，突出物压迫和刺激神经根处即主责任病灶，从中医学的角度它是主责任穴位。如何确定责任病灶，是准确寻找责任穴位的关键。

主责任穴位确定方法：L4神经根可以在L3～4椎间盘受到侧方突出髓核压迫，或下行至L4～5椎间孔出口处受到该平面突出于椎间孔外的髓核压迫；腰5神经根同样可以在L4～5椎间盘和L5～S1椎间孔出口处受到突出的髓核压迫；而S1神经根一般只在L5～S1椎间盘处受之压迫。偶也有一个椎间盘巨大的脱出髓核同时压迫下行于椎间孔的上节神经根和本节的神经根。确定这些责任病灶，需严格按照症状、体征、影象三者一致的原则，对责任椎间盘和责任病灶作出准确的定位辨证。

腰椎为督脉循行部位，L3～4、L4～5、L5～S1椎间隙正是下极俞、阳关穴和十七椎穴所在的位置，责任椎间盘即为责任督脉穴位。L3、L4、L5“棘突下旁开0.5～1寸”是华佗夹脊穴，如从L3～4、L4～5、L5～S1椎间盘突出物压迫神经根处的部位而论，相应的责任病灶即为责任华佗夹脊穴。

次责任穴位确定方法：责任经络的下肢循行部位中，常有多个疼痛反应部位，也称敏感点或激痛点。这些反应点多出现在络脉交结处或筋的聚结和联络处，可触及硬结，有条状、棱状、椭园形，又称为结络或结筋病灶点。按压可出现痛、酸、麻、胀、刺痛、放射痛等反应，此处可确定为次责任穴位。

1.5 LDH“骨错缝、筋出槽”辨证 “骨错缝、筋出槽”是中医伤科的特有名词。它既属于病名，又属于骨与筋受伤后的病机变化。中医学认为，外伤劳损、六淫之邪，使气血运行不畅，筋脉失养，而不能约束骨骼和稳定关节，产生骨错缝、筋出槽。在脊柱退行性病变中，肝肾亏虚，肝不主筋，肾不主骨，是骨错缝、筋出槽的主要病因。一般来说，骨错缝必然伴随筋出槽，而筋出槽久之可引起骨错缝，错缝与出槽二者多共同存在。

腰椎间盘突出有脊椎侧弯、生理前凸变直或反张、椎间隙狭窄和椎间孔变小等病理改变，同样是“骨错缝、筋出槽”。当代骨伤科专家冯天有[3]明确提出，椎间盘突出症的病理变化应该包括纤维环的破裂、髓核突出和患椎关节突关节的错缝及椎间韧带的损伤。

1.5.1 LDH的“骨错缝、筋出槽”临床辨证 冯天有[4]认为，腰部有“骨错缝、筋出槽”4种体征：①患椎棘突位置向左或右偏歪；②患椎上下两个棘间隙宽窄不等；③患椎棘突旁压痛，或伴有向下肢放射痛；④患处棘上韧带有条索样纵行剥离，触之钝厚，压痛明显，即可诊断。

陆剑挺[5]判断“骨错缝”是否行手法整复须同时符合4个条件：①脊柱活动受限；②疼痛；

③明显的压痛点；④X线片检查显示脊柱小关节错位或棘突偏歪。

张开勇等[6]也认为，现在较统一的观点是症状、体征（手法触诊阳性）、影像学阳性即可诊断。

1.5.2 LDH的“骨错缝、筋出槽”影像辨证 腰椎间盘突出之后，常有腰生理曲度改变、腰椎间盘隙改变和椎体前后错位等“骨错缝、筋出槽”现象；但在体格检查中，常可以查到腰椎左右侧弯和生理前凸变平直或后凸，立位“台阶”状棘突，腰骶角增大等征象，但难以准确判断和测量。因此，需要通过影像检查加以明确。

腰生理曲度、腰骶角、腰椎间隙改变，腰椎椎体前后错位时均应拍摄立位标准腰正侧位和腰椎过伸、过屈位的侧位片。立位摄片较卧位更符合临床实际，因为多数临床症状的产生在站立位，或行进中更为明显。

腰生理前曲改变的骨错缝辨证方法。①按照Seze的测量方法：在侧位片上，自T12椎体的后下角至S1的后上角做连线，此线与腰椎各椎体后缘的弧线形成一弓，弓顶即此弧线的顶点，正常应在L3，弓顶距离即为顶点至上述连线垂直距离，正常为1.8～2.2 cm， < 0.9 cm为变直，> 2.3 cm为加深。②腰侧弯Cobb氏测量法：头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为Cobb氏角。若端椎上、下缘不清，可取其椎弓根上、下缘的连线，然后取其垂线的交角即为Cobb氏角。国际脊柱侧弯研究学会认为，采用Cobb法测量站立正位X线像的脊柱侧方弯曲，如角度 > 10°则定义为脊柱侧弯。

腰椎间隙高度改变的骨错缝辨证方法：男女腰椎间隙的正常高度是自上而从小逐渐增大，其中第3，4，5椎间隙较大，第3，5相似，以第4椎间隙最大。腰椎间隙测量方法[6]：在X线侧位片上测量相邻椎体缘前、中、后3个点之间的距离，如果下椎间隙中有两个点之间的距离小于上椎间隙

1 mm以上者，即可定为椎间隙狭窄。椎间隙后方增宽者，只是前后高度的转移，并不是整个椎间隙高度增加。

腰椎椎体前后错位的辨证方法：腰椎椎體前后错位，是腰椎间盘之间的一种失稳现象，临床多称为滑脱。

腰椎静态失稳。上位椎体与下位椎体部分或全部滑移。Meyerding分级利用侧位X线平片对滑椎的程度进行了划分，主要是基于滑椎的椎体对应其下一椎体滑移的百分比。Ⅰ度滑椎 < 25%，Ⅱ度滑椎为25%～49%，Ⅲ度滑椎为50%～74%，Ⅳ度滑椎为75%～99%，如果椎体滑移至下一椎体水平以下则为Ⅴ度。

腰椎动态失稳。椎体滑移及成角的测量参照Dupuis法进行：于腰椎动力位侧位片上，在病变节段相邻两椎体的下位椎体上终板与上位椎体下终板水平各做一直线，两直线相交角度即为该不稳椎体的角度位移；上位椎体后缘相对于下位椎体后缘的水平位移即为椎体的水平滑移范围。按

Sonntag的标准，椎体间角度变化≥10?或水平位

移≥4 mm（X线片放大比率1∶1.15）可以诊断为腰椎失稳症。

对于腰椎动态失稳者，还要根据立位的腰椎动态侧位片进行分类。腰过伸侧位提示失稳加重，过屈侧位失稳减少者为后伸型；腰过屈侧位提示失稳加重，而过伸位失稳减轻者为前屈型。

1.6 八纲辨证 LDH的中医辨证分病因、症状、体征、病位、经络、“骨错缝、筋出槽”等多种方法，根据手法的实际应用需要，八纲辨证为上述辨证方法的总纲。八纲中虚实、寒热、表里分属于阴阳。①分虚实：外邪侵袭、急性期骨节错缝、筋偏出槽多表现为实证。气血亏虚，肾气不足表现为虚证，长期的骨节错缝、筋偏出槽也多为虚证。②辨寒热：风为阳邪。寒湿之邪，尤其寒邪均以寒证为主要表现，风寒湿邪“迫切而为沫”，出现痰证亦为阴邪。“痛则神归之，神归之则热”，时有热证出现。③辨表里：从病位论，表是指软组织病灶，里是指椎间盘病灶。从病性而论，腰腿痛以骨痹出现，则为里证，风寒湿邪侵犯肌表则是表证。久病入络、久痛为瘀，则是里证。

2 LDH中医手法理论依据

八纲辨证为手法治疗LDH的总原则，要遵循“虚则补之”“实则泻之”“寒者热之”“热者寒之”的原则。“筋出槽，骨错缝”还应按照“正其斜，完其阙”的治疗原则。

2.1 在八纲理论指导下手法治疗 ①补法：腰腿痛的滋补手法，通常以摆动类、摩擦类为主，但手法要轻而柔，不宜过重刺激。明·周于藩曰：“缓摩为补。”又曰：“轻推，顺推皆为补。”一般滋补手法还有补气血津液之不足，可补脾胃、补腰肾的功用。②泻法：实证的腰腿痛可用摆动、摩擦、挤压类手法治疗。手法的力量要稍重，手法频率由慢而逐渐加快，达到泻实的目的。③温法：采用摆动、摩擦、擠压等手法，用较缓慢而柔和的节律操作。在每一治疗部位或穴位，手法连续作用时间要稍长，患者有较深沉的温热等刺激感，有补益阳气的作用，适用于阴寒虚冷的腰腿痛。④通法：即用推、拿、搓法于腰腿部。《厘正按摩要术》上说：“按能通血脉。”又曰：“按也最能通气。”故凡经络不通之病，宜用通法。拿委中次有通气机，行气血之作用；点、按腰部俞穴可通畅脏腑之气血。⑤和法：针对虚证之腰腿痛，通过平稳而柔和，频率稍缓的振动类及摩擦类手法，达到和解、调和之功用。温法、补法、和法用于腰腿痛之虚证，通法、泻法用于实证。寒证可用温法、通法；热证可用泻法、通法。

2.2 在经络理论指导下手法治疗LDH

2.2.1 责任经络按摩法 即选择病变本经进行手法治疗。采用余氏外用药酒作介质，用生姜蘸药酒，循病变经筋路线进行推擦，顺经为补，逆经为泻。如疗效不佳，可改用同名经、表里经进行治疗。白玉等[8]采用腰腹部督任脉联合手法治疗LDH，达到“通达督脉气机，弥补单纯腰部手法调整腰椎关节失常的局限性，补不足而泻有余，保证阴阳平衡”。

2.2.2 责任穴位点按法 主责任穴位基本上都位于腰部，如下极俞、阳关穴和十七椎穴，两侧的L3、L4、L5夹脊穴，根据发病和疼痛部位，应用点按、点揉手法，达到得气，即向臀腿部放射为佳。

根据责任经络的循行路线，寻找结络点或结筋病灶点即次责任穴位，多运用按摩和弹拨手法。随病情好转，结络点也逐步消退。一般次责任穴位的手法治疗在责任经络按摩时，即同时进行手法治疗。

2.3 在“骨错缝、筋出槽”理论指导下手法治疗 以腰椎棘突偏歪、上下2个棘间隙宽窄不等、患椎棘突旁压痛，或伴有向下肢放射痛等为特点的腰部“骨错缝、筋出槽”，应用冯氏定位脊柱旋转法，是公认可靠的正脊手法。如俯卧按腰搬腿斜扳法、侧卧按肩推髂扳腰法、站立摇腰推按法、背腰法（均为南少林余氏流派骨伤手法，简称“余氏”，下同）等也是常用手法。

以腰生理曲度改变为特征的骨错缝，如腰椎左右侧弯和向前的生理曲度变直甚至反张，治疗原则是开始顺势拔伸，逐步过渡到正常生理曲度的方向拔伸。尤其运用器械牵引，更需遵照这个原则。生理曲度的恢复多需在其他治疗措施的配合下进行。腰生理前曲增大者，可直接运用屈曲拔伸和牵引治疗。生理曲度还没有恢复正常时，都存在纠错的必要。如俯卧按腰搬腿斜扳法、侧卧按肩推髂扳腰法、侧卧腰髋屈伸后扳法（余氏）对于纠正腰生理曲度变直、反张和腰椎左右侧弯者是常用的手法。

以腰椎间隙高度改变为特征的骨错缝，如腰椎间盘退变，到髓核突出，其椎间隙高度都变小，多称狭窄。因此，人们自然就采取牵拉的办法；但牵拉的目的却是为了减少对神经的压迫，当症状消失后，牵拉也就停止了。从骨错缝的角度而论，则还有继续牵拉的必要。但长期以来人们形成了对椎间隙狭窄从悲观到可以建立新的平衡观念，也有放弃纠正椎间隙狭窄的理论。

如椎间隙仍在动态狭窄状态下，（下转第80页）

（上接第39页）根据伊里扎洛夫的“牵拉组织再生”理论，则有通过长期牵拉，得到改善的可能。目前采用牵拉、牵抖手法较少，主要原因是手法无法持久，所以基本被器械牵引替代。器械牵引中要注意与纠正生理曲度结合，可应用三维或四维牵引机。建议在生理曲度未恢复之前，牵引不要停止。如侧卧按肩推髂扳腰法、俯卧牵引抖按腰法（余氏）都适合于腰椎间隙狭窄的纠正。

以腰椎椎体前后错位为特征的骨错缝，腰椎静态失稳的椎体前后错位，椎间关系已相对稳定，不考虑手法纠偏；腰椎动态失稳，应采用综合手段给予纠正。①卧床休息体位：过伸型应用屈腰、屈髋和屈膝的三屈体位；过屈型应用仰卧位腰部垫枕和俯卧位胸膝垫枕腰过伸体位。②骨盆牵引：过伸型在三屈体位下牵引；过屈型仰卧腰部垫枕或俯卧位胸膝垫枕腰过伸体位下牵引。③手法治疗：过伸型应用侧卧腰髋屈伸后扳法、仰卧按膝屈髋扳腰法（余氏）；过屈型应用俯卧按腰搬腿斜扳法（余氏）。④腰背肌功能训练：过屈型指导患者静态收腹、俯卧伸腰、俯卧伸腿、飞燕式、侧卧桥式起等；过伸型指导患者采用半桥挺腰、全桥挺腰、仰卧起坐、转体交替起、仰卧屈髋屈膝等训练方法。

3 小 结

LDH绝大多数为肾虚引起，在肾虚基础上，感受六淫或痰瘀等因素，引起腰腿痛，单纯的六淫或痰瘀导致LDH少见。因此，腰腿痛的中医辨证，笔者认为可按肾精亏虚（或阳虚或阴虚）兼寒湿证、或兼湿热证、或兼瘀血证进行临床分型。同时，要将LDH的体征纳入中医证候辨证，补充中医骨伤科在这方面的不足。

腰椎间盘突出后压迫L3、L4、L5，或S1神经根，所表现的神经放射路线，大体相近于足三阳经筋循行部位；但亦有交叉现象，也有足阴经的循行部位，所以不能简单划等号。有症状的经络称之为责任经络，有炎症部位多是阿是穴，称之为责任穴位，有利于针刺、针刀和穴位注射的准确性。

中医骨伤科当前诊断“骨错缝、筋出槽”的方法，在LDH的手法运用中，较模糊，较难掌握，有必要加以充实。由于“骨错缝、筋出槽”是解剖位置变化的病理现象，而且骨错缝则筋必出槽，因此，采用现代影像学的优势，也是中医骨伤科发展的必然。

综上所述的3个方面理论，作为中医骨伤科手法治疗LDH指导理论，是符合临床实际，也是余氏骨伤在多年临床实践中的经验总结。以上表述和观点，如有不妥，敬请同行指正。

4 参考文献

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收稿日期：2015-07-10；修回日期：2015-11-17