从痰、毒、瘀论治难治性痛风体会

钟琴 马武开 刘正奇 杨良山 安阳 周静 万翠萍

【摘 要】 难治性痛风的病因病机十分复杂，几乎与五脏六腑皆有关系；但与肝、脾、肾三脏关系最为密切。肝郁气滞血瘀，脾虚生痰，肾虚无以蒸腾气化，痰湿久蕴成毒，日久痰、毒、瘀互结，阻滞关节，气机不畅，关节持续剧烈疼痛，病情持续活动不能缓解或反复发作，缠绵难愈，故其本质在于肝、脾、肾功能失调，其标在于痰毒瘀阻络，而痰毒瘀贯穿于难治性痛风始终。

【关键词】 痛风；难治性；痰毒瘀；病因病机

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.03.012

痛风是由于嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少导致尿酸增多，尿酸结晶沉积于关节及皮下组织而导致的一种疾病。本病临床以高尿酸血症（HUA）、特征性急性反复发作、痛风石形成、痛风性关节炎为特点，严重者可致关节畸形及功能障碍、急性梗阻性肾病或痛风性肾病，并且HUA是心血管疾病、代谢综合征、糖尿病等的独立危险因素。近年来，随着生活方式和饮食结构改变，工作节奏加快及运动减少，我国痛风发病率升高，患病率约为0.15%～0.67%[1]。

痛风的病因目前尚未明了，尚无根治的有效药物。急性发病时使用秋水仙碱、非甾体类抗炎药（NSAIDs）及糖皮质激素，关节炎症缓解后使用降尿酸药物别嘌呤、丙磺舒、苯溴马隆和非布司他等，能在一定程度上缓解症状；但不能有效控制复发，且长期使用这些药物毒副作用大。难治性痛风是急性痛风性关节炎反复发作数年后，出现慢性多发性、破坏性关节炎伴痛风石形成和/或尿酸性肾结石，常规剂量降尿酸药难以使血尿酸达标[2]。难治性痛风仍然是风湿病治疗中的一个难题，属中医学“痹证”“尪痹”等范畴，常表现为多个关节红肿热痛，活动不利，痛风石形成，病程进展快，关节受损严重，疼痛时处于持续活动期，常规中西药物治疗效果差。笔者认为，难治性痛风的病因病机十分复杂，几乎与五脏六腑皆有关系，且与肝、脾、肾三脏关系最为密切。其标在于痰毒瘀阻络，而痰毒瘀贯穿于难治性痛风始终，互结于关节及内脏，致关节持续疼痛，大量痛风石形成，关节破坏变形。

1 难治性痛风与肝、脾、肾的关系

难治性痛风常反复发作，HUA是重要的生化基础，控制血尿酸是治疗的关键[3]。HUA的诱因是湿浊之邪入侵[4]，正如朱良春所说：“痛风非风，而浊瘀内阻才是发病关键。”本病经久不愈，浊瘀留滞经络、关节，致使关节畸形、痛风石形成[5]；而浊瘀的产生与肝、脾、肾有着密不可分的关系。中医学认为，肝主疏泄藏血，在体合筋，其华在爪。肝疏泄功能正常，则气机调畅，气血调和，经络通利。肝主疏泄，调畅脾胃气机，正如《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄，而水谷乃化……。”故肝血不足，筋脉失养，则可见肢体麻木，拘急不利。肝肾同源，肾藏精主水主骨，精生髓，髓养骨，为五脏六腑之大主。肾中精气是机体生命活动之本，肾气充盛，则精髓充盈，筋骨强健。若肾气亏虚，一则精不生髓，髓不养骨，则为骨病；二者肾主水脏，水液的代谢，有赖于肾中精气的蒸腾气化，肾气亏虚，则水液代谢停滞。本病反复发作，常伤及肝肾，致肝肾亏虚，而肝肾不足又使本病缠绵难愈。现代医学研究发现，痛风的发病有一定的遗传倾向[6]。而肝肾为先天之本，为肝、肾与本病发病提供了佐证。姜德友[7]也认为，先天或者后天因素所致的肾虚，均可使水液及骨代谢异常，从而引发本病。脾为后天之本，居于中焦，主运化，为气血生化之源。《脾胃论》提出：“百病皆由脾胃衰而生也。”“脾禀气于胃，而灌溉四旁，荣养气血者也……胃为十二经之海，十二经皆禀血气，滋养于身……。”若脾胃损伤，则无以运化水谷、气血、津液，水湿内停，聚而成痰，痰郁日久则化热，痰浊日久，痰湿痹阻，瘀血必生，痰瘀互结，气血运行不畅，经脉不利，发为本病。正如《濒湖脉学》指出：“痰生百病食生灾。”现代医学也有研究表明，脾虚患者免疫力低下是本病发病及经久不愈的基础[8-10]。

水液的正常代谢有赖于脾的运化，肝的疏泄条达，肾的蒸腾气化。若三脏功能失调，水液代谢失常，水湿内蕴，聚而成痰，痰湿为有形之邪，易袭阴位，痰浊痹阻，气血运行不畅，关节筋脉失养，则发为本病。在气血生化方面，脾为气血生化之源，主统血，肝藏血，肾藏精，气能生血、统血、摄血，血能载气，精血同源，若三脏功能失调，则气血生化、运行失调，气滞则血瘀，气血瘀滞，则关节筋脉失养，发为本病。初期为气血瘀滞，不通则痛；血瘀日久，则为不荣则痛；病久则虚实夹杂，经久

不愈。

2 难治性痛风的病理基础是痰、毒、瘀

笔者认为，难治性痛风的中医病机关键是肝、脾、肾三脏亏虚，气血生化运行、水液代谢失常，产生痰湿、血瘀，痰湿内蕴日久与血瘀搏结，郁而化热则成毒，痰瘀毒互结，热盛则肉腐，从而导致关节破坏、痛风石形成，因此难治性痛风的病理基础是痰、毒、瘀。《类证治裁·痹证论治》指出，久痹不愈“必有湿痰败血瘀滞经络”。《临证指南医案》曰：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”《医学准绳六要》指出：“痛风……今人多内伤，气血亏损，湿痰阴火，流滞经络，或在四肢，或客腰背，痛不可当，一名白虎历节是也。”考希良[11]提出毒邪致痹的观点，认为痛风急性期病机是脏腑积热，内伏毒邪，遇因触动，毒攻骨节及热毒煎熬，津液停滞，血凝为瘀，酿生痰瘀；间歇期病机是伏毒内蕴。田财军[12]认为，脾肾失调、浊毒内伏为痛风病理机要。李燕等[13]指出，痛风主要病机为湿毒内蕴、痰瘀互结、经络阻滞、气血不调。王海南等[14]提出痰瘀交结是痛风反复发作的病理基础。

难治性痛风病情缠绵难愈，若能紧紧抓住其肝脾肾亏虚为本，痰、毒、瘀为标这一基本病机，急性期以祛邪为主缓解疼痛，待病情缓解后扶正来防止复发，则无往不效。

3 病案举例

患者，男，50岁。因反复多关节肿痛20余年，复发加重半个月就诊。患者20年前无明显诱因出现左足第1趾跖关节疼痛，伴关节肿胀及活动受限，皮色发红，皮温升高，自服止痛药后缓解。

10年前因双踝关节突发红肿热痛，伴关节活动受限就诊，查血尿酸升高（具体不详），诊断为痛风性关节炎，给予苯溴马隆、碳酸氢钠、秋水仙碱等治疗后疼痛可缓解，其后一直未规律服药。5年前患者双手、双足多个关节逐渐开始出现大小不等痛风石，关节疼痛加重，仍自服止痛药缓解疼痛，未系统治疗。半个月前因饮食不慎，上述症状复发加重而就诊于本院。症见：双肘、双腕、双掌指、指间、双膝、双踝、双趾跖指关节疼痛，以左腕关节为甚，关节皮色发红，皮温升高，多个关节伸面可见多个大小不等的痛风石，关节屈伸不利，活动受限，关节疼痛遇热加重，遇冷稍缓，神疲乏力，气短自汗，腰膝酸软。舌质红有瘀点，苔黄腻，脉滑数。实验室检查：血尿酸663 μmol·L-1，红细胞沉降率

102 mm·h-1，C-反应蛋白11.4 mg·dL-1。中医辨证属肝脾肾亏虚，痰热瘀毒内阻，虚实夹杂。根据中医“急则治标，缓则治本”原则，治以除湿化痰、活血祛瘀、清热解毒为法，用本科室经验方苗药痛风停加减治疗。处方：生石膏30 g、知母10 g、黄柏10 g、金银花10 g、连翘10 g、防己10 g、萆薢15 g、络石藤10 g、岩黄连6 g、三百棒15 g、大血藤15 g、过路黄10 g、姜黄20 g、桃仁15 g、红花10 g、甘草6 g。每日1剂，口服。并联合本科室自制消肿止痛膏外敷，加双氯芬酸钠缓释胶囊50 mg，

每日1次，饭后服用。10 d后诸症减轻。拟上方去生石膏、岩黄连、金银花、连翘，加白术、茯苓、生地黄、山药、狗脊、柴胡、白芍健脾益肾、疏肝理气，治疗1个月后疼痛完全消失，痛风石变软、部分消失，复查血尿酸360 μmol·L-1，红细胞沉降率20 mm·h-1，C-反应蛋白1.4 mg·dL-1。停服双氯芬酸钠，控制饮食，限制嘌呤物质摄入。上方继服3个月，再查血尿酸300 μmol·L-1，红细胞沉降率16 mm·h-1，病情稳定，痛风未再发。

4 参考文献

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[4] 刘孟渊.加味四妙散治疗高尿酸血症及急性痛风性关节炎的临床研究[J].辽宁中医杂志，2011，38（4）：675-677.

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[13] 李燕，胡俊平，巫婷婷，等.痛风性关节炎从湿痰瘀论治举隅[J].四川中医，2013，31（3）：111-112.

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收稿日期：2015-09-07；修回日期：2015-12-04