浅谈新型农村合作医疗基金管理中存在的问题及建议

李嫩红

摘 要：建立新型农村合作医疗制度，是党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民健康水平，减轻医疗负担，解决农民群众看病难、因病致贫、因病返贫问题具有重要作用。本文以栾川县新型农村合作医疗基金为例论述了资金运行基本情况，并对基金运行中存在的问题进行分析，提出解决问题的建议。

关键词：新农合基金管理；问题；建议

中图分类号： R197.1 文献标识码： A 文章编号： 1673-1069（2016）10-33-2

0 引言

新型农村合作医疗制度，是一项由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是新时期政府解决“三农问题”、构建和谐社会的一项重大举措，也是各级政府着力推行的一项民心工程。随着医药卫生体制改革的进一步深化，新农合医疗基金政府补贴和个人缴费标准逐年提高，资金量逐年增加，为财政工作者提出了更高要求，寻找资金管理中存在的问题，逐步完善各项制度，提高资金的使用效益，对于切实提高农民的健康水平，促进农村经济社会发展具有十分重要的作用。

1 新农合资金筹集和使用情况

1.1 资金筹集情况

栾川县2015年新农合参合人数275053人，个人缴费80元/人，各级财政补贴380标准元/人，共计筹资12652.44万元

1.2 基金按用途分类

①家庭账户：60元/人，计1650.32万元；②门诊统筹：18元/人，计495.10万元；③一般诊疗费：22元/人，计605.12万元（乡级10元/人，村级12元/人）；④大病住院统筹：340元/人，计9351.8万元；⑤大病保险：20元/人，计550.11万元。

1.3 资金使用情况

2015年1-12月参合农民受益716689人次，受益率260.6%，新农合基金支出10050.2万元，占总资金11497.2万元（不含一般诊疗费及大病保险）的87.41%，其中：住院43698人次，补偿8255.9万元；慢性病门诊9157人次，补偿286万元，以上两项合计8541.9万元，占住院统筹91.34%；家庭账户519250人次，补偿1327万元，占比为80.42%；门诊统筹144584人次，补偿181万元，占比为36.57%。

2015年1-12月大病保险补偿人次1062人次，医疗总费用为6879万元，新农合住院补偿2964.6万元，大病保险补偿金额447.61万元，占全年大病保险补偿资金81.39%。

从新农合基金收支情况看，新农合基金运行良好，收支平衡，略有结余。但是在资金的使用过程中仍存在一些问题。

2 新农合基金运行中存在的问题

2.1 参合人员重复缴费

2.1.1 新农合人员重复缴费

2014年参合人数为281724人，保险公司实际建档人数281705，财政局收到新农合个人缴费16903740元，每人60元，合计281729人，与实际建档人数相差24人，重复缴费1440元。

2.1.2 新农合和城镇居民重复参保

2015年，经过新农合和城镇居民参保人员信息比对，重复参保323人，退费40880元。因新农合和城镇居民医保缴费比例和报销比例不统一，在乡镇卫生院住院新农合报销比例高，但是县级、市级、省级医院城镇居民报销比例高。随着户籍制度的改革，统一为居民户口，可以选择参加城镇居民医保或者新农合。新农合参保信息由人寿保险公司管理，城镇居民参保信息由社会保险中心管理，各自为政，信息资源不能共享，部分居民抓住信息管理漏洞，重复参保，达到享有报销比例最高的目的，同时各级财政重复配套资金，加重各级财政负担。

2.2 新农合资金累计结余过大

2014年末新农合累计结余8805.63万元，其中统筹基金5614.64万元，风险基金901.52万元，家庭账户基金2289.47万元。扣除家庭账户基金后新农合统筹基金及风险基金累计结余6516.15万元，当年筹集基金总额10321.59万元，累计结余占筹资总额的63.13%，超结余标准38.13%。

2.3 部分医院存在过度检查、过度医疗、小病大治、过度用药、超標准收费等问题

新农合基金使用方面存在过度检查、过度医疗、小病大治、过度用药、超标准收费等行为。例如参合农民梁宇病历反映，入院、出院诊断为不全肠梗阻，但费用清单及病历中反映作头颅磁共振扫描1次，费用240元；参合农民叶少红病历DR检查收费15个部位，报告单反映14个部位，3通道心电图检查按12通道收费；参合农民李成病历反映，在无医嘱的情况下，共发生颈椎推拿治疗费12次，费用360元。存在过度检查、过度医疗一方面源于病人对医学知识不了解，另一方面医院为了自身利益，无形中加重了新农合资金压力，应让参合农民享有的社会福利予以转移。

2.4 药品价格监管不到位，公立医院部分药品招标价偏高，私立医院药品加价幅度较大，中药材加价率偏高。

公立医院部分药品招标价高于社会药店零售价格，且公立医院部分同类药品招标价格不同，私立医院部分药品加价幅度较大，超过公立医院招标价加价标准，部分医院中药材超标准加价，村卫生室部分药品零售价高于或低于进价。

3 加强新农合基金管理的建议

3.1 加大医疗保险政策宣传力度，完善筹资制度是做好新农合工作的前提。

加大新农合政策宣传，做到家喻户晓，人人都是新农合政策宣传员。随着户籍制度改革，新农合和城镇居民医保实现三个统一，即统一为一个部门管理，统一为一个缴费标准和报销比例，统一为一个部门管理参保人员信息，实现全民参保，全民享受国家医疗保险，提高居民的健康指数。进一步完善筹资制度和相关手续，县新农合管理办公室、财政局、人寿保险公司应加强沟通，密切配合，各负其责，认真核对参合人员名单与交费金额，避免出现多交或者漏登参保人员信息发生，解除参保人员后顾之忧。

3.2 提高新农合参合农民受益率，是新农合工作的目标

《洛阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案》规定统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%。根据当地实际情况，在保证新农合资金平稳健康运行情况下，制定行之有效的新型农村合作医疗统筹补偿方案、住院重点指标控制实施方案、门诊统筹总额预付实施办法，最大限度让参合农民受益，按照有关文件精神对新农合资金进行科学分类，并对住院各项指标进行重点检测，确保新农合基金安全健康运行。

3.3 加强对医疗机构的监管，是新农合工作的重点

对住院病人的医疗费补偿通过医疗机构补偿的，过度检查、过度医疗、小病大治、过度用药、超标准收费等行为损害了广大患者利益，给身心处于痛苦中的病人增加了不必要的经济负担。解决过度医疗问题，首先要依靠政府部門积极介入，促进医疗卫生体制、医药流通体制、医疗保险制度的“三医联动”改革，建立切实可行的医疗补偿机制，改变医院逐利的医疗行为。其次要加大财政投入，办好公立医疗机构，减少其对医疗收费的依赖。改革医院的收入分配制度，引导医务人员靠高超的技术和优质的服务来取得较高的报酬，因病施治、合理用药。第三，加强医务人员医德医风教育，树立医疗“诚信服务”理念，让医务人员真正树立“救死扶伤”、“医者父母心”的崇高理念。最后，医疗保险管理部门应积极配合，完善医保管理制度，并将监管工作的重点放在遏制过度医疗上。

3.4 加大药品价格监管力度，是做好新农合工作的手段

加大价格监督检查和反垄断执法力度，依法严肃查处不正当价格行为和价格垄断行为，维护药品市场正常竞争秩序。一方面各级价格主管部门要组织开展药品价格专项检查，加大处罚力度。另一方面强化社会监督，充分发挥12358全国价格举报管理信息系统的作用，建立全方位、多层次的价格监督机制，正面引导市场价格秩序。

3.5 建立信息化平台，对基金管理实施全程监控

尽快建立县级新型农村合作医疗信息系统，实现定点医疗机构、经办机构、卫生监管部门、财政部门、保险部门、金融部门的全面联网，实时监督防控，随时掌握新型农村合作医疗基金使用情况、基金结余情况。这样既保证了基金的公平、透明，更便于了解基金使用的进程，有利于建立基金预警系统，随时发现基金在使用过程中的漏洞，从而保证基金的安全运行。