肝气虚证浅识

石书龙

【摘要】历代医家多认为肝体阴用阳，无虚不可补，少有气虚证，兹从理论与临床角度，结合理论渊源、临床表现，刍议“肝气虚”，并附病案一则，并求教于同道。

【关键词】肝气虚证；临床治疗；心悸

【中图分类号】R233.1+1 【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517（2016）07-0045-02

历代医家多认为肝体阴用阳，无虚不可补，少有气虚证，但通过整理研究文献资料和总结临床实践经验，笔者认为肝气虚证确实存在，现加以探讨。

1 理论源流

北宋医学家钱乙在其著作《小儿药证直诀》曾指出“肝存相火，有泻而无补”，明代著名医学家李中梓在《医宗必读》中明确指出“东方之木，无虚不可补”，使得“肝无补法”几乎成为共识，但肝气虚证真的不存在吗？从理论上讲，肝脏与其它脏一样，阴阳气血俱备，且以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，正所谓“体阴而用阳”，如果肝脏出现了其功用的减弱或降低，可归结为肝气虚的范畴。秦伯未曾在其《谦斋医学讲稿·论肝病》中指出“肝虚证有属于血亏而体不充的，也有属于气衰而用不强的，应该包括气血阴阳在内，即肝血虚、肝气虚、肝阴虚、肝阳虚四种。正常的肝气和肝阳是肝脏升发和条畅的一种能力，故称作‘用，病则气逆阳亢，即一般所谓‘肝气、‘肝阳证；或表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温等，便是肝气虚和肝阳虚的证候”[1]。追本溯源，早在《内经》一书中，就有关于对肝气虚证及其症状的描述，《素问·上古天真论》载“七八肝气衰，筋不能动”，《素问·方盛衰论》指出“肝气虚，则梦见菌香生草，得其时则梦伏树下不敢起”，《素问·脏气法时论》载“肝气虚，则目[XC字3.EPS；P][XC字3.EPS；P]无所见，耳无所闻，善恐，如人将补之”，《灵枢·本神篇》曰“肝气虚则恐”，《诸病源候论》载“肝气不足，则病目不明，两胁拘急，筋挛不得太息，爪甲枯，面青，善悲怒，如人将捕之，是肝气之虚也”，《备急千金药方·肝虚实第二》载“病如恍惚，尸厥不知人，妄见，少气不能言，时时自惊，名曰肝胆俱虚也”，《圣济总录·肝虚》载“肝虚之状，其病面青善洁善怒，脐左有动气，按之牢若痛，不欲饮食，悒悒不乐，恐惕如人将捕之”，除此之外，关于肝气虚证的论述还散见于其它很多文献之中，限于篇幅，兹不赘述。

通过对以上论述，不难发现肝气虚证型在临床上是客观存在，但肝气虚证没有被大家广泛认可，究其原因，笔者认为这主要是因为肝脏的生理特点所决定的。肝为刚脏，在五行属木，时令应春，体阴用阳，内寄相火，性喜条达而恶抑郁，这些特点决定了其临床表现多为“肝阳上亢”“肝气郁滞”及“肝阴（血）的不足。

2 临床表现

造成肝气虚证的病因有：情志内伤、耗伤肝气；久病体弱，它脏及肝；劳逸失调、劳则气耗；用药不当，攻伐无度[2]。临床表现在以下几个方面：首先肝藏魂，为“将军之官”，谋略出焉，在志为怒，故肝气虚证患者在情志上的临床表现多有善恐易惊的特点，其个性特征常以内向、情绪不稳定为多见；肝主疏泄，性喜条达，因此，肝气虚者常因为疏泄不及而出现精神抑郁、闷闷不乐、善叹息；再者，肝在体为筋，其华在爪，开窍于目，故可多见筋脉拘挛、肢体运动不利、爪甲枯槁无华、眼目昏暗；从肝经循行角度来看，足厥阴肝经“环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”，因而肝气虚者又可见两胁胀满不适、少腹坠胀的症状；从脉象上来说，左关候肝胆，多表现为左关的沉弱，如《备急千金药方·肝虚实第二》载“左手关上脉阴阳俱虚者，……名曰肝胆俱虚也”，《圣济总录·肝脏门》载“肝虚之状，……其脉见于左手关上阴虚者，乃其候也”，《中藏经》载“肝虚冷，……其脉左关上沉而弱者是也”。

3 肝气虚证的治法

关于肝气虚证的治疗，《难经》中曾明确指出“损其肝者，缓其中”，《金匮要略》提出“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，盖用甘味之药调之”。基于此，滑氏补肝散（酸枣仁、熟地黄、白术、当归、山茱萸、山药、川芎、木瓜、獨活、五味子、黄芪）中酸味药与甘味药并用，以此来达到补肝的作用。民国医学大家张锡纯对此有自己独到的体会和发挥，在其著作《医学衷中参西录》中曾言“黄芪之性温而上升，以之补肝，原有同气相求之妙用”，创造性地运用大剂量黄芪来升补肝气，并创制出了许多临床上行之有效的方剂，如升陷汤、回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤。关于补肝之法，其实又有它途，如《素问·脏气法时论》载“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”《辅行诀脏腑用药法要》载“肝德在散。故经云：以辛补之，以酸泻之。肝苦急，急食甘以缓之，适其性而衰之也。”并列出了其主治方剂大补肝汤（桂枝、干姜、五味子、旋复花、丹皮、山药、淡竹叶）及小补肝汤（桂枝、干姜、五味子、山药）。在临床上，我校王中琳教授尤其善于结合心理脉法，运用大补肝汤来治疗各类肝气虚诸症，往往能取得令人满意的临床治疗效果。为什么同为补肝之道，上述前后两者却存在截然相反的治法呢？细究其原因，其实两者并无不同，只是两者立论的角度不一样，从肝之体角度来说，肝体阴，且藏血，补肝即用酸甘药为主；从肝之用角度来说，肝用阳，且欲散，补肝应用辛味药为主以助其肝用，正所谓“顺其性为补，逆其性为泄”。

4 病案举隅

桑某某，女，75岁，2014年9月23日初诊，患者1年前因心悸易惊曾就诊于山东省某医院，诊断为“心悸”，予以“通脉养心丸”、“稳心颗粒”治疗，疗效不理想。现症见：心悸易惊，时有胸闷、胸痛、胁胀不舒，伴双侧颞部跳痛，脑鸣如蝉声，恐惧不安，心烦易怒，纳一般，眠差，入睡困难，须服“阿普唑仑“助眠，眠浅不实，多梦易醒，次日精神不佳，周身乏力，易疲劳，双目时有胀痛，二便调。舌淡红，苔薄白，脉浮弦滑。辨证为肝气虚弱，兼痰热郁阻；治以补肝益气，疏解痰热；方用大补肝汤加减。处方：桂枝10g，干姜10g，五味子12g，旋覆花12g，牡丹皮30g，山药30g，淡竹叶9g，清半夏9g，厚朴15g，茯苓15g，苏梗12g，生石膏30g，紫石英30g，麦冬30g，白薇9g，蔓荆子30g，7剂，水煎服，日一剂。2014年9月30日二诊：药后诸症好转，自述服药后心中较前有底气，精神爽快，效不更方，原方继服一周。

按：该病中医诊断为“心悸”，是由其肝气虚弱，加之长期精神紧张、焦虑不安而引起，治疗处方以大补肝汤为主，方中桂枝、干姜振奋、通行阳气；旋覆花降气、消痰，据《本草发明》载，具有“消痰导饮、散结利气”之功；牡丹皮清热活血，可“通血脉中热结”，善除“惊痫邪气”；山药补虚；淡竹叶清热；半夏、厚朴化痰理气；茯苓利水渗湿，安神，善治“忧恚惊邪恐悸”，苏梗理气解郁，可“宽胸利膈”；石膏清热除烦，《神农本草经》载其主“心下逆气”；紫石英镇心安神，“定惊悸”；白薇苦寒清热，陶弘景谓其“疗惊邪”；蔓荆子清利头目；麦冬养阴，协五味子可防桂枝、干姜、半夏、厚朴辛燥之弊。整方寒热共用，攻补兼施，润燥相济，因而临床疗效令人满意。

5 小结

因此，在临床上诊治疾病的过程中，对于肝的虚证，不仅要考虑肝血虚、肝阴虚，还应重视肝气虚的客观存在，这不仅从理论上丰富了对肝脏的认识，且能拓展临证思路，对于提高临床治疗水平也大有裨益。

参考文献

[1]秦伯未.谦斋医学讲稿[M].上海：上海科学技术出版社，1978 ：93.

[2]陈家旭，杨维益.略论肝气虚证[J].中医杂志，1994，35（5）：264-267.

（收稿日期：2016.01.28）