复合式小梁切除术治疗持续高眼压青光眼患者的效果及护理

刘振英　赵　俊　苗培建

221002　徐州市　江苏省徐州市第一人民医院眼防所眼一科病房



复合式小梁切除术治疗持续高眼压青光眼患者的效果及护理

刘振英赵俊苗培建

221002徐州市江苏省徐州市第一人民医院眼防所眼一科病房

摘要目的：观察复合式小梁切除术治疗持续高眼压青光眼早期并发症，对各种并发症及发生原因进行围手术期护理，期望减少并发症及其所带来的危害。方法：对行复合式小梁切除术治疗持续高眼压青光眼患者49例(54只眼)进行围手术期护理。结果：49例(54只眼)中出现术后早期低眼压浅前房6例(6只眼)，短暂性眼压升高2例(2只眼)，前房出血2例(2只眼)，角膜上皮不愈合4例(4只眼)，脉络膜脱离1例(1只眼)，滤过泡渗漏3例(3只眼)。所有患者术后眼压得到控制，术前与术后出院眼压比较，差异有统计学意义(P<0.05)。1例因视力检查不配合，其余视力提高16例(16只眼)，下降2例(2只眼)，不变30例(35只眼)。结论：围手术期耐心的心理疏导，术中的个性化治疗，术后及时发现并发症并配合医师给予正确的处理和护理，可以取得相应的临床疗效。

关键词复合式小梁切除术；持续高眼压青光眼；围手术期；护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.035

青光眼(glaucoma)是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，视力下降不可逆转，其发生发展与眼压高低密切相关[1]。持续高眼压(非手术治疗后眼压≥40 mmHg)[2]不仅短时期内造成视力迅速下降，导致严重的不可逆性视神经损伤，而且眼睛红痛、头痛头昏，给患者带来严重的精神创伤，需要及时采用手术干预进行治疗护理。我们对持续高眼压青光眼的一组患者采用复合式小梁切除术进行治疗，针对围手术期精心护理，取得了较满意的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料收集2011年2月～2013年8月我科收治的经全身及局部应用降眼压药物仍持续高眼压(非手术治疗后Schiötz眼压计测量眼压≥40 mmHg)的青光眼患者49例(54只眼)为研究对象，男20例(23只眼)，女29例(31只眼)。左眼21例，右眼23例，双眼5例。年龄3～77岁。急性闭角型青光眼18例(18只眼)，慢性闭角型青光眼5例(5只眼)，开角型青光眼4例(6只眼)，抗青光眼术后残余高眼压10例(10只眼)，激素性青光眼4例(7只眼)，新生血管性青光眼3例3只眼(其中慢性闭角型青光眼发生虹膜新生血管膜2例，视网膜静脉阻塞发生虹膜新生血管膜1例)，继发性青光眼4例4只眼(其中眼外伤2例，外路网脱复位术后1例，虹膜角膜内皮综合征1例)，先天性青光眼1例(1只眼)。平均住院日(19.43±7.88)d。

1.2治疗方法本组49例患者入院后全身及局部应用降眼压药物及抗炎药物后高眼压下行复合式小梁切除术。手术方法：本组所有患者术前药物降眼压并经球后、球旁神经阻滞麻醉后间断按压眼球使其充分软化；作以上穹窿为基底的结膜瓣，巩膜面充分烧灼止血后作以角膜缘为基底的大小为3 mm×4 mm约1/3～1/2巩膜厚度的矩形巩膜瓣；根据患者年龄、结膜下tenon′s囊情况及眼部炎性反应程度应用丝裂霉素(MMC)(16例20只眼)3～5 min，充分冲洗巩膜瓣及结膜瓣下组织；于10点或2点角膜缘行前房穿刺，缓慢放出房水使眼压降低至Tn-1；切除1.5 mm×2 mm小梁组织并行虹膜根切术，恢复虹膜及巩膜瓣；以10-0缝线固定巩膜瓣两顶角，于巩膜瓣两侧角膜缘作缝线外露可拆除的可调节缝线，形成前房使眼压维持在Tn+1，密闭缝合结膜瓣。术后常规使用糖皮质激素及非甾体类消炎眼药水点眼减轻炎性反应，观察滤过泡、眼压、前房形成情况，拆除可调节缝线并眼球指压按摩联合5-氟尿嘧啶(9例9只眼)滤泡旁结膜下注射治疗。

1.3护理方法

1.3.1心理护理青光眼是一种公认的最重要的眼科心身疾病[3]，眼部的不适，尤其是眼痛与突然的视物模糊，很容易引起患者的情绪反应。持续高眼压导致的头痛及伴发的恶心、呕吐进一步加重了患者的焦虑及恐惧心理，要求我们在治疗青光眼患者时兼顾身心两方面。一方面，及时诊断治疗，另一方面进行心理辅导，提高青光眼患者对疾病的认识，增强患者战胜疾病的信心，积极配合治疗。手术前运用通俗易懂的语言介绍手术的过程及主刀医师的手术经验并把其他患者的信息提供给患者，以缓解患者的紧张情绪，使其安心接受手术。针对术后出现的早期并发症，除采用相应治疗外，使患者明白手术并发症并不可怕，经过相应治疗都会恢复正常，增强患者的治疗信心。

1.3.2药物疗效及副作用的临床观察熟悉眼科常用降眼压药物的降压机理和疗效，遵医嘱使用降眼压药物，观察用药后的效果和不良反应。用药前详细询问患者的药物过敏史。磺胺类药物过敏患者禁用口服碳酸酐酶抑制剂(如醋甲唑胺)。局部滴用降眼压药物(如布林佐胺眼水)时注意按压泪囊区5 min，以减少药物全身吸收的毒性反应。心率过缓或传导阻滞、支气管哮喘、肺源性心脏病、心力衰竭病史的患者慎用β受体阻滞剂(如卡替洛尔眼水)。前列素制剂(如曲伏前列素)会引起患者睫毛增多、变粗，结膜充血，眼部烧灼、刺痛等刺激症状明显，需及时向患者解释说明。口服醋甲唑胺注意与碳酸氢钠合用，避免患者泌尿系结石发生。全身使用脱水剂(如20%甘露醇)时静脉滴注注意掌握正确的滴速，在20～30 min输入250 ml，静脉滴注后应卧床休息，避免发生直立低血压引起晕厥。由于口服醋甲唑胺与静脉滴注甘露醇会造成血钾降低，用药期间补充氯化钾，定期监测血生化情况，有严重心、肾、肺功能不全及电解质紊乱患者禁用。

1.3.3围手术期护理(1)术前常规剪睫毛，冲洗泪道、结膜囊，口服醋甲唑胺，静脉滴注20%甘露醇降眼压，口服镇静剂苯巴比妥以减轻患者焦虑和恐惧心理。(2)了解患者视力、眼部炎症反应情况。观察患者有无眼胀痛、头痛、恶心、呕吐等高眼压症现象，并报告医师及时处理。同时还应重视患者全身情况的观察，如有高血压、高血糖，应遵医嘱给予积极对症处理。(3)术后协助患者平卧，保持术眼敷料清洁干燥，注意观察创口和眼部分泌物。(4)协助患者进行各项生活护理。将常用物品定位放置，活动空间不设障碍物，防止患者跌倒或外伤。加强巡视，发现问题及时解决。(5)嘱患者戒烟酒，进食易消化、富含维生素及粗纤维食物，多吃新鲜蔬菜和水果，避免进食刺激性食物，保持大小便通畅。避免用力咳嗽或打喷嚏，以免前房出血。控制饮水量，一次饮水不超过300 ml，尽量不喝浓茶和咖啡，勿在暗室久留，衣领不要过紧[4]。

1.3.4并发症的观察和护理本组49例(54只眼)中出现术后低眼压浅前房6例(6只眼)，短暂性眼压升高2例(2只眼)，前房出血2例(2只眼)，角膜上皮不愈合4例(4只眼)，脉络膜脱离1例(1只眼)，滤过泡渗漏3例(3只眼)。针对并发症常见的原因，采取针对性的治疗和护理：(1)早期低眼压浅前房。发生的主要原因为滤过过强所致。治疗上遵医嘱予20%甘露醇静脉滴注，醋甲唑胺口服，阿托品点眼，护理上协助患者起床，不震动头部，适当限制下床活动，不要用力挤眼，清洁面部时动作要轻。必要时术眼用绷带包扎，并经常巡视观察绷带有无松动及移位。本组5眼经散瞳、脱玻璃体腔水、抗炎等保守治疗有效，1眼行前房成形术后恢复。(2)短暂性眼压升高。由于术中可调节缝线缝合过紧导致。通过术后拆除可调节缝线，滤过区按压，将前房内过多水分排出降低眼压。(3)前房出血。由于术中操作损伤虹膜动脉大环所致。尽早配合医师使用止血药，患者宜静卧休息，避免情绪激动。出血多时协助患者取半卧位休息，从而使前房出血下沉，避免出血积聚在瞳孔区难以吸收，机化遮挡瞳孔而引起视力下降。(4)角膜上皮不愈合。分析本组4例患者，1眼由于糖尿病血糖控制不良，3眼由于干眼症合并术前高眼压导致。经控制血糖，予人工泪液点眼，佩戴角膜接触镜治疗后好转。(5)脉络膜脱离。分析原因由于术中小梁切除位置偏后，玻璃体脱出，术后眼压突然降低所致。予全身及局部抗炎脱水治疗。(6)滤过泡渗漏。多由于结膜菲薄，术中结膜撕裂，术后结膜缝线松脱所致。1眼经加压包扎愈合，1眼戴角膜接触镜后愈合，1眼再次手术加固缝合结膜瓣并予羊膜覆盖后好转。

1.3.5出院健康指导(1)嘱患者注意休息，避免过度劳累，保持眼部卫生，不用手揉患眼，保持良好的心态和合理的饮食。(2)教会患者正确滴眼方法[5]，将各种眼药水滴用顺序和时间编排好，示范滴眼药并告知患者滴眼注意事项。(3)指导患者按摩眼球，保持青光眼滤过泡通畅。(4)定期复查。青光眼是慢性疾病，需定期复查，终身随诊。出院后1个月内每周复查1次，3个月内每2周复查1次。1年内每月复查1次，如发现眼压控制不良需配合药物治疗或再次手术。

1.4评价标准比较患者术前、出院后平均眼压和并发症发生情况。

1.5统计学处理 采用PEMS 3.2软件，计量资料比较采用两独立样本的t检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1患者术前出院后平均眼压比较(表1)

表1　患者术前出院后平均眼压比较±s)

2.2并发症低眼压浅前房6例(6只眼)，短暂性眼压升高2例(2只眼)，前房出血2例(2只眼)，角膜上皮不愈合4例(4只眼)，脉络膜脱离1例(1只眼)，滤过泡渗漏3例(3只眼)，经相应治疗和护理后均得到有效控制，病情稳定出院。1例因视力检查不配合，其余视力提高16例(16只眼)，下降2例(2只眼)，不变30例(35只眼)。

2.3患者术前、术后视力比较(表2)

表2　复合式小梁切除术治疗持续高眼压青光眼

注：术前、术后患者有用视力差异无统计学意义(P>0.05)

3讨论

持续高眼压青光眼属于眼科急症，可以迅速导致患眼结构和功能的破坏，治疗上非常棘手[2]。它不仅会导致患者眼红眼痛，短时间内视力急剧下降，而且会导致患者头痛头昏，处于持续紧张焦虑状态，需要及时采取措施降低眼压，控制眼部炎症。手术是治疗挽救青光眼患者视力的有效方式，但患者在围术期受病理因素、心理因素以及其他因素的综合影响，手术效果可能并不理想。青光眼治疗成功的关键除了正确的诊断和治疗外，也离不开有效的护理。我们在药物和手术治疗疾病的前提下，配合医师做好心理护理、健康指导、药物治疗。在治疗和护理上不仅重视局部眼病的治疗，而且重视全身高血压高血糖的控制；不仅重视身体疾病的治疗，还重视心理疾病的疏导。保护了患者的有用视力，并使患眼的结构和功能得以维持，取得了相应的临床疗效。

参考文献:

[1]刘旭阳，王宁利，陈晓明.青光眼是一种中枢神经系统疾病吗?[J].眼科, 2010, 19(1):4-7.

[2]赵博,王永毅,柴珺,等.青光眼高眼压状态下复合式小梁切除术的效果[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2013,35(7)：529-532.

[3]孙兴怀,阎曼妮,文雯.注重青光眼是一种心身疾病的诊治研究[J].眼科,2010,19(1)：8-10.

[4]刘振英,苗培建,董维玲,等.Ahmed青光眼引流阀植入治疗糖尿病新生血管性青光眼患者的个性化治疗及护理[J].中华现代护理杂志,2014,20(7):799-801.

[5]鲍学英,王莉.患者自我管理滴眼液的新方法[J].中华现代护理杂志,2011,17(4):468-469.

(本文编辑冯晓倩)

作者单位：515041汕头市汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心

张楚华:女，本科，副主任护师

Effects and nursing of using combined trabeculectomy to cure persistent high-tension glaucoma patient

LIU Zhen-ying,ZHAO Jun,MIAO Pei-jian

(Xuzhou First People's Hospital, Xuzhou221002)

AbstractObjective：To observe the effect of using combined trabeculectomy to cure early persistent high-tension glaucoma early-stage complications, perform perioperative nursing for all kinds of complications and research their causes, to reduce complications and their harms. Methods: Performed perioperative nursing for 49 cases (54 eyes) of combined trabeculectomy to cure persistent high-tension glaucoma. Results: In the 49 cases (54 eyes), 6 cases (6 eyes) had postoperative early-stage low-tension shallow anterior chamber symptom, 2 cases (2 eyes) had temporarily- raised tension symptom, 2 cases (2 eyes) had hyphema, 4 cases (4 eyes) had corneal epithelium disunion, 1 case (1 eye) had choroidal detachment, 3 cases (3 eyes) had bleb leakage. Intraocular tensions after operation of all patients were under control. The difference between intraocular tensions before and after operation was of statistical significance (P<0.05). Except that 1 case refused to do optic examination, 16 cases (16 eyes) had improved visions, 2 cases (2 eyes) had deteriorated visions, and 30 cases (35 eyes) had unchanged visions. Conclusion:Corresponding clinical effects can be reached through periooperative psychological counseling, personalized cure during the operation as well as timely detection of complications and correct treatment and nursing by doctors after the operation.

Key wordsCombined trabeculectomy; Persistent high-tension glaucoma; Perioperative;Nursing

(收稿日期：2015-09-03)

基金项目：徐州市科技项目(XZZD1271) 汕头市科技局项目(汕府科[2011]46号)

通信作者：苗培建

刘振英:女，本科，主管护师

※五官科护理