血液透析患者医院感染预防和控制的研究进展

郑天瑀　芦桂芝　仰曙芬　矫健梅　曹婷婷　刘树佳

150086　哈尔滨市　哈尔滨医科大学护理学院(郑天瑀，仰曙芬，曹婷婷，刘树佳)，哈尔滨医科大学附属第二医院(芦桂芝，矫健梅)



血液透析患者医院感染预防和控制的研究进展

郑天瑀芦桂芝仰曙芬矫健梅曹婷婷刘树佳

150086哈尔滨市哈尔滨医科大学护理学院(郑天瑀，仰曙芬，曹婷婷，刘树佳)，哈尔滨医科大学附属第二医院(芦桂芝，矫健梅)

1血液透析患者医院感染特点

血液透析患者感染类型主要包括细菌感染、病毒感染、真菌感染。其中与血管通路有关的感染以细菌感染为主，与血液有关的感染则以病毒为主。血管通路的感染一般分为导管出口部感染、隧道感染和血液扩散性感染；与血液有关的感染以乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病多见，且常通过院内感染发生[2]。在血管通路所致的感染中，有84.8%发生于中心静脉导管途径，明显高于自体动静脉内瘘或人工血管患者的15.2%[3]。血管通路感染的病原体主要来源于导管接头及穿刺部位周围皮肤表面定植的微生物。革兰氏阳性菌是引起血管通路感染最为常见的病原菌(主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌等)，其次为革兰氏阴性菌、真菌等[4]。

2血液透析患者医院感染的相关危险因素

2.1患者自身的因素由于原发病的慢性长期消耗以及一些基础疾病的原因，血液透析患者比普通患者更容易发生医院感染。据国内外文献报道，维持性血液透析患者感染与年龄、糖尿病、低蛋白血症、营养状态差、慢性贫血、心力衰竭、透析不充分、透析龄长有相关性[5]。

2.2医源性因素除了患者自身因素外，透析患者需每2～3 d到血液透析室治疗，医务人员的手是造成医院感染的主要途径[6]；由于反复动、静脉瘘管穿刺致皮肤屏障破坏，血管损伤，机体向外界暴露，如果个人防护装备不齐全就会增加细菌侵入的途径；透析班次间交替的时间紧张，机器的消毒程序可能不能很好地完成；透析用水和透析液配制过程中操作不严格均可导致感染；血液透析需要体外循环，经血传播疾病的感染概率增多；透析室的布局不合理致使交叉感染的环节增加，感染暴露的概率增高[7]；医院感染监测不到位；医护人员和家属缺乏相应的感控知识的培训等因素都容易引起医院感染的发生。

3血液透析医院感染的预防和控制

3.1手卫生大量的研究及调查证实，医疗机构中医护人员手上携带的细菌已经成为医院感染的主要致病源。因此，手卫生的执行效果是预防医院感染发生的关键环节。洗手是最简便易行的预防和控制病原体传播的手段之一，是防止医护人员因操作不当引起外源性感染的重要措施，是对患者与医护人员的双向保护[8]。美国感染控制和流行病协会(APIC)、美国疾病预防与控制中心(CDC)、世界卫生组织(WHO)分别对手卫生的执行时机做出了推荐(表1)。如此频繁的洗手造成了医护人员的手卫生依从性差，APIC指出通过教育和监督，并在每个透析机旁边提供足够数量的肥皂、纸巾和快速手消毒液(ABHRs)，可以提高洗手的依从性；其他预防性措施包括限制留长指甲和配戴人工指甲[9]。Siegel JD[10]指出肥皂和水洗手的效果要比快速手消毒液的效果好。如果双手没有明显污垢，建议在所有的临床情况下使用快速手消毒液。盛金玲等[11]指出，医务人员在执行手卫生过程中揉搓时间不够且较难实现精确计时致使洗手的质量下降，通过1 min沙漏计时器对六步洗手法进行全程时间控制，能够提高揉搓时间的合格率，改善医护人员的洗手质量，从而降低血液透析患者医院感染的发生率[12-13]。

表1　APIC，CDC和WHO推荐的手卫生执行时机

3.2个人防护装备个人防护装备主要包括手套、口罩、面罩、隔离衣和护目镜。除了标准预防措施之外，血透室护理人员在为患者进行穿刺、上机或下机等可能导致血液溅出的操作时，应该穿隔离衣，佩带面罩和护目镜。如果进行置管操作时，护理人员要佩戴面罩防止唾液传播细菌，患者应佩戴口罩并将头转向操作对侧[9]。Wiener-Well Y等[14]的研究称医护人员的个人防护装备潜在着高达60%的细菌，因此，医护人员在离开透析间时必须脱下个人防护装备并且每天更换并清洗。

3.3清洁和消毒

3.3.1物体表面的清洁与消毒血液透析室的环境易受到经血液传播的病原体的污染，如乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒和艾滋病毒；其他污染源包括金黄色葡萄球菌、梭状芽孢杆菌、肠球菌等，这些致病菌能在低温潮湿的环境存活数天甚至数月[15]。为预防和控制这些病原体传播，在患者透析结束后必须对物体表面进行擦拭消毒，尤其是工作人员和患者经常接触到的透析机的表面、透析床、透析治疗车。其中需要注意的是APIC特别指出在清洁过程中不能只喷洒消毒剂，因为梭状芽孢杆菌等病原体只有经擦拭才能灭活[9]。

3.3.2透析机的清洁与消毒如果机器的生产厂商明确规定了消毒剂和灭菌剂的使用要求，一定要严格按规定进行清洁与消毒。对于单通道机器，每天清洗消毒1次即可。而对于批量循环机器，每次使用后都需要清洗和消毒。一旦发生破膜，无论机器是何种类型，都需要立即进行1次清洗和消毒[7]。透析机表面一旦有肉眼可见的血迹或污物，清洁人员必须戴手套，用含有1:100含氯消毒剂布先将血迹擦净，然后再用另一块含有消毒剂的布消毒。所有机器的外表面(包括侧面、背面和底座)，特别是经常触摸的前面板，应彻底清洗并用消毒，并自然通风干燥。所有用过的沾有血迹的手套和布都必须丢弃并放在指定容器中，摘下手套后要洗手[9]。

3.3.3辅助设备的清洁与消毒血液透析室的辅助设备主要包括A、B透析液存放容器、外部压力传感器。目前大多数医院采用塑料桶做为容器盛装浓缩透析液，国内外有使用多种溶液定期对容器进行消毒的方法，如酸化电位水、0.25%的过氧乙酸、1000 mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30 min，但目前并没有统一定论。配制透析液前，医务人员需清洁双手，用反渗水反复刷洗盛装容器的内外，容器使用后再用反渗水彻底刷洗，倒置晾干，并经试纸确认无消毒液残留后方可使用[16]。外部压力传感器能够预防压力监测部位的血液污染，需每班次进行更换，如果一旦发生污染，立即停用机器并彻底消毒[9]。

3.4透析用水及透析液透析用水和透析液的质量直接影响着透析患者的安全。APIC推荐至少每月对透析用水进行细菌的定量检测，每季进行内毒素的检测。为了保证能够正确采集样品，首先应该对技师或护士进行有关采集样品的无菌化、规范化的培训，但不同国家的标准略有不同，美国医疗器械促进会(AAMI)的操作程序如下：在水处理系统的不同位置，打开样本水龙头，使水流动>60 s，然后使用无菌无热源容器采集，前20 ml弃去，然后采集>50 ml或依据实验要求量进行采集；对于细菌培养，各国的建议也不同，AAMI标准建议选用胰蛋白酶大豆琼脂培养基，采用涂布平板法或膜过滤法在35～37 ℃条件下培养，48 h后菌落计数；国际标准化组织草案13959则建议选用胰蛋白胨葡萄糖浸膏琼脂培养基，采用涂布平板法或膜过滤法在17～23 ℃条件下培养，7 d后进行菌落计数。大部分研究结果显示选用R2A等乏营养培养基、低温、长时间的培养方法能获得较高的细菌检出率。尽管如此，仍有一些病菌不能被培养出来，因此尚需研究出更加敏感的方法。目前我国透析室常用检测内毒素的方法可基于凝胶、浊度、比色或荧光度进行检测。凝胶实验较为简单，可应用试管实验在透析室的现场进行，提供阴性或阳性结果。但这种检测的敏感度只能检测纯净的水或透析液，而不能检测超纯的水或透析液[17]。国外研究已经证明，超纯透析液能够减少慢性炎症的发生，减少促红细胞生成素的抵抗，保存残余肾功能，减少心血管疾病的发病率，降低晚期糖化终产物水平[18]。美国、欧洲对超纯透析液已经有严格的标准，但我国尚无相关规定。

3.5血管通路感染的预防和控制研究证实，血管通路是造成血液透析患者感染的主要危险因素，血管通路感染是诱发血液透析患者菌血症的主要原因。其中中心静脉导管血流感染的发生率远高于动静脉瘘和人工血管[19]。APIC和欧洲最佳实践指南(EBPG)指出，在为患者进行穿刺、接通和断开连接管时应严格遵守无菌技术操作原则并穿戴个人防护设备，每次透析前评估出口位置有无感染迹象及穿刺部位，无感染迹象再进行操作，在穿刺前用抗菌溶液(洗必泰、碘伏或70%的酒精)清洁皮肤，成人患者避免使用股静脉穿刺；在导管维护方面，医护人员必须经过培训才能进行更换敷料等操作[9]。卢早霞等[20]指出，对带涤纶套双腔静脉留置导管的患者在常规抗感染管理的基础上采取密闭式回血，使用一次性肝素帽，强化无菌操作，多项综合措施的采取能够减少感染的发生。近年来，乙醇封管已成为有效预防导管相关感染的封管方案。乙醇价格低廉，且抗菌谱广，对于导管生物膜中的细菌有广泛的杀菌作用，同时还防止血栓形成，且不产生细菌耐药，也不影响机体的凝血功能，弥补了传统封管的不足[21]。

3.6隔离APIC、CDC明确说明在透析期间对乙肝病毒感染患者实行分区分机隔离，但并未提及丙肝病毒和艾滋病毒感染者需要实行隔离。而Covic等[22]在2009年明确提出，丙肝患者也必须与普通患者分区分机隔离。由于血液透析患者容易发生呼吸道感染，因此，对于有呼吸道感染症状的患者，最好使用单独的透析间进行透析，若不能实现则应与周围患者保持3～6步的距离并用屏风遮挡，医护人员和患者都应佩戴口罩，在离开房间时口罩必须丢弃并保证有效通风1 h以上[10]。

3.7感染监测CDC从20世纪70年代起运用医院感染监测系统(NISS)后，发现医院感染率有很大程度地下降，获得了一定的成效[23]。CDC和APIC均指出为了保证监测的准确性，各个透析室必须严格遵守统一的医院感染监测标准。科室应至少有1名接受过感染预防和控制培训的医护人员，定期反馈监测结果，提供可靠数据[9-10]。对于血透室的感染监测主要应包括医务人员乙肝和丙肝病毒标志物监测、手部细菌含量、血液透析室和配液室的空气细菌含量、物体表面细菌含量、透析用水细菌含量、透析用水内毒素定量、血液透析患者传染病病原微生物监测、医院感染发生率及医院感染例次、医院感染部位分布情况，医院感染病原菌分布情况等[10]。

3.8医护人员培训和患者的健康指导CDC指出血液透析的工作人员一经上岗每年至少接受1次感染预防和控制的培训，培训之后定期考核并有文件记录[10]。对于患者和家属也应至少每年培训1次，一旦血管通路类型发生变化，必须提供相关健康指导[24]，对其指导的要点见表2。

表2　患者健康指导要点

3.9其他血液透析患者医院感染预防和控制的其他措施还包括：透析室的合理布局、医护人员和患者的免疫接种、透析器的复用、抗生素的使用、医疗废物的处理等。

4小结

血液透析室是医院感染管理的重要科室，控制医院感染是医护工作中非常重要的组成部分，血液透析患者发生医院感染的因素复杂，因此严格执行卫生行政部门的指南和实践标准至关重要，同时提高医护人员对医院感染的认识，认真预防和控制各个可能导致医院感染发生的危险环节，加强血透室医院感染监测和管理，才能有效预防医院感染，保证医护人员和患者的安全。

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(本文编辑崔兰英)

(收稿日期：2015-09-24)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.007随着血液透析技术的不断发展和应用，血液透析患者的生存率明显提高。但是，血液透析患者由于机体免疫力明显下降，营养不良，长期接受各种侵入性操作治疗等诸多因素，是发生医院感染的高危人群[1]。感染是导致透析患者死亡的第二位原因，仅次于心血管疾病。因此，血液透析患者医院感染的预防和控制，已成为全球突出的公共卫生问题。本文主要对血液透析患者医院感染的特点和相关危险因素进行分析，以期为血液透析医院感染预防和控制工作提供参考依据。

通信作者：芦桂芝，硕士，主任护师

郑天瑀:女，学生，硕士在读