Power PICC直型固定法在血液病患者中的应用

何莉丽　李洪霞　胡亭钰　赵玉凤　朱明芝

221002　徐州市　江苏省徐州医学院附属医院血液科



Power PICC直型固定法在血液病患者中的应用

何莉丽李洪霞胡亭钰赵玉凤朱明芝

221002徐州市江苏省徐州医学院附属医院血液科

摘要目的：探讨Power PICC两种固定方法在导管维护及应用中的效果。方法：将136例PICC置管患者随机等分为对照组与试验组，对照组与试验组均按标准流程常规消毒后待干，对照组按传统方法使导管呈“C”型固定；试验组顺应导管走势，使导管呈直型固定，观察两组患者的PICC穿刺点出血持续时间、导管移位、裂管等情况。结果：试验组患者的穿刺点出血时间短于对照组(P<0.05)，并发症发生率差异无统计学意义(P<0.05)。结论：Power PICC直型固定法能明显减少穿刺点出血持续时间，能充分发挥Power PICC在血液病肿瘤患者中的临床应用价值。

关键词Power PICC；直型固定方法；出血；移位

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.015

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)具有操作简单、留置时间长、并发症少等优势，目前已被广泛应用于临床静脉治疗中。特别是对以化疗为主的血液病肿瘤患者，对于静脉导管的依赖显得尤为突出。在临床工作中存在的一些并发症和危险[1]已被广泛报道，而导管穿刺点的出血、移位、裂管和残胶等同样给患者带来痛苦，增加护理人员工作量，降低患者满意度。Power PICC自2012年1月引进我院以来一直沿用传统的“C”型固定法，在临床工作中，发现导管固定的方法与导管穿刺点出血、移位、裂管等的不良事件发生有直接联系。我科2014年3月～2015年6月对68例行Power PICC置管患者改进导管固定方法效果，旨在探讨导管不同固定方法，总结注意事项，以期丰富Power PICC临床实际应用经验。现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组Power PICC置管患者136例，其中男86例，女50例。年龄11～73岁。急性白血病88例，慢性白血病4例，骨髓增生异常综合征4例，淋巴瘤24例，多发性骨髓瘤6例，再生障碍性贫血8例，粒细胞肉瘤2例。患者均在我科PICC置管室置管，导管均采用Power PICC，在超声引导下行改良赛丁格PICC穿刺术，均选择肘上置管；两组患者的置管长度为34～48 cm；导管型号4 Fr 120例，5 Fr 16例；经右贵要静脉穿刺108例，右肱静脉穿刺18例，左贵要静脉穿刺10例。血小板计数4～562×109/L，其中≤20×109/L 28例，20～50×109/L 42例，≥50×109/L 66例。将患者随机等分为试验组与对照组，两组患者性别、年龄、置管静脉、血小板计数比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1置管方法两组患者均使用血管超声引导下改良塞丁格技术,选择肘上部位置管。

1.2.2裁剪方法对照组按实际测得置入长度再加2 cm裁剪导管，试验组按实际测得置入长度裁剪导管。

1.2.3固定方法按标准流程常规消毒后(酒精避开穿刺点0.5 cm)待干，对照组使导管呈“C”型固定，试验组顺应导管走势使导管直型固定，两组常规置管后24 h内穿刺点用16层小纱布覆盖，都使用思乐扣固定，置管后首次换药都在固定翼上方用1根免缝无菌胶带"Ω"固定，无张力手法使用同型号透明敷贴将外露导管及固定翼覆盖于贴膜下，第2根胶带打折后蝶形交叉固定于贴膜和导管交界处，第3根胶带“Ω”固定于第2根胶带中下1/3处，延长管外套丝袜等保护。两组穿刺后2 h内常规弹力绷带加压包扎固定。

1.3评价指标

1.3.1出血PICC置管成功后1～2 h观察1次穿刺点有无渗血并作记录。如见到16层小纱布有新鲜血迹，仍间隔2 h观察1次；若出血量大时(渗透到最上一层小纱布一半面积)及时更换。无新鲜血迹后间隔6 h观察1次。总观察时间以置管后48 h为限。

1.3.2导管移位和导管裂管导管退出或进入体内>0.5 cm视为导管移位。

2结果

2.1两组患者穿刺点出血时间比较(表1)

表1　两组患者穿刺点出血时间比较(例)

2.2两组患者PICC并发症发生情况比较(表2)

表2　两组患者PICC并发症发生情况比较(例)

注：两组患者并发症发生情况中，对照组导管移位3例，导管裂变1例，合计4例；试验组导管移位2例，导管裂变1例，合计3例。

3讨论

3.1穿刺点出血穿刺点出血是PICC常见的并发症之一，其多发生在置管时及置管后1～3 d内，部分患者可于置管后1周左右发生[2]。血液病肿瘤患者存在血小板减少、血小板功能异常、凝血功能异常、白血病细胞浸润、感染和化疗药物等对血管损伤的不利因素，穿刺操作破坏了血管的完整性，因此，穿刺点渗血是非常常见的现象。两组患者都是在充分评估上述不利因素前提下，结合超声引导下改良塞丁格技术，评估目标血管距离表皮的深浅，选择应用横向切皮法和纵向切皮法(即对于距离表皮<0.5 cm的目标血管选用横向切皮法，>0.5 cm的选用纵向切皮法)，降低切割因素对血管损伤的风险。试验组直型固定法充分发挥Power PICC尾端5 cm独有的倒锥形设计起到的填塞止血和防止渗液的作用[3]，有效控制渗血的时间及渗血量。同时PICC穿刺伤在伤后6 h左右，伤口边缘才出现成纤维细胞、肌成纤维细胞，联合24～48 h后新生的毛细血管共同构成肉芽组织，进行组织裂隙充填。因此，在穿刺后的24 h内穿刺点局部组织细胞属于修复过程中的增生期，尚未完全修复，“C”型固定时由于Power PICC采用专利设计的强化聚氨酯材料，管道较硬，尾端成锥形设计,未充分发挥锥形设计对局部组织的压力作用，外加0刻度至固定翼的长度仅为1.3 cm,再加2 cm“C”型固定时导管弯曲张力大，增加对局部穿刺点的扩张作用，不利于局部穿刺点的修复，从而进一步加大了穿刺点渗血的几率。因穿刺后局部覆盖无菌小纺纱加压止血，常规是24 h内再次换药，对渗血量少的血液病患者，可考虑48 h内避免换药，可以降低由于换药时触碰到尚未完全修复的穿刺点引起再次渗血。

3.2导管移位导管移位是指导管位置移动0.5 cm以上。表2显示,试验组与对照组导管移位率差异无统计学意义,试验组和对照组均是肘上置管,这个位置肢体活动对导管的摩擦和牵拉比较少，从而减少导管在血管内移动；敷贴"Ω"固定能紧紧固定外露导管，受肌肉牵拉影响小，导管不会随肌肉的牵拉而发生移位。Power PICC尾端5 cm独有的倒锥形设计和无衔接的一体式设计，决定了尾端导管和拇指夹的重量，导致对照组有3例、试验组有2例发生导管移位。其原因可能是：其一，血液病肿瘤患者由于化疗及免疫抑制药物的应用，中性粒细胞计数常<1.0×109/L，体内CD4/CD8水平较低，易合并感染，感染期间体温落差较大，患者出汗较多，降低贴膜粘贴性；其二，两组患者在置管后前48 h固定都使用思乐扣，崔更力[4]报道，思乐扣固定方法明显优于其他固定方法。思乐扣固定垫上含有一层强力胶合剂,能与皮肤紧密粘合在一起,固定牢固,使导管不易移位,但是在血小板计数<20×109/L血液病肿瘤患者使用中发现思乐扣固定垫有增加患者皮肤出血的风险，同时思乐扣体积大，在进行贴膜覆盖时，很容易出现贴膜不平整影响美观的情况，也更容易引起日后贴膜松脱，增加患者导管移位的风险。这提醒我们在维护导管的过程中，不光要考虑护理耗材，还要全面分析患者的病情，加强换药，选择敷贴外导管的固定方法，辨证合理选择最佳的固定工具。自我粘缠绷带和弹力短丝袜袜套保护法可有效地避免因导管脱出而拔管[5]。

3.3导管裂管虽然Power PICC独有的倒锥形设计具有抗扭结的功能[3]，但是两组各有1例发生裂管现象，破裂处均在外延长管与紫色接头衔接处。研究发现2例患者都是居家维护担心导管进气，长时间强行反折接头衔接处，最终导致导管破裂。PICC作为一种异物置入静脉，长期留在体内，如何使其达到安全留置的目标，围管期规范化的健康教育要求患者和家属掌握PICC导管的维护和护理的相关知识，了解可能出现的意外情况及如何处理意外情况显得尤为重要。

3.4导管残胶两组都是使用内层全层涂胶的3M透明敷贴，更换敷料时发现贴膜揭开不完整，残胶现象非常严重，增加导管移位导致静脉炎的风险。因“C”型固定法外露导管比直型固定法长2 cm，贴膜与导管接触面积更大，导致残胶现象更严重。因Power PICC不能用丙酮、含聚乙二醇的油膏或溶液、乙醇清洁导管[6]，而碘伏或氯已定消毒液根本无法去除残胶，换用内层点状涂胶IV3000透明敷贴，可使这个问题得到解决。这就提醒3M中心静脉导管换药包设计者应考虑透明贴膜残胶现象，在不增加患者经济负担和护理耗材的基础上产品升级。

4小结

根据以上两组对照研究表明，直型导管固定方法明显减少了Power PICC穿刺点出血持续时间，充分发挥Power PICC在血液病肿瘤患者上的临床应用价值。随着临床应用的推广，如何选择合适Power PICC固定方法、应用合理的护理措施以减少患者并发症的发生仍是我们需要探讨的问题。

参考文献

[1]王洪岩，成新莲，许红梅，等．PICC导管固定方法的改进[J].中华护理杂志，2010，45(7)：封3．

[2]杨金菊，丁敏，姜珍.减少PICC置管出血的护理干预研究进展[J].中华现代护理杂志，2012，8(26)：3213-3215．

[3]Giacomo MD．Comparison of three peripherally-insertedcentral catheters：pilot study[J].British Journal of Nursing，2014，23(1)：8．

[4]崔更力.两种PICC体外固定方法对患者使用体验的影响[J].中华现代护理杂志，2014，20(3)：251-254.

[5]梅思娟，段培蓓.PICC脱出的预防研究进展[J].护理学杂志，2011，26(5)：90-93.

[6]朱明芝，赵玉风．Power PICC在临床中的应用[J].徐州医学院学报，2012，32(6)：414．

(本文编辑崔兰英)

(收稿日期：2015-07-09)

通信作者：朱明芝

何莉丽:女，本科，主管护师