标准化护理干预在糖尿病胰岛素泵强化治疗中的应用

梁吒吒

528305　佛山市　广东省佛山市顺德区桂洲医院内四科



标准化护理干预在糖尿病胰岛素泵强化治疗中的应用

梁吒吒

528305佛山市广东省佛山市顺德区桂洲医院内四科

摘要目的：探讨标准化护理干预在糖尿病胰岛素泵强化治疗中的应用效果。方法：选取2014年6～12月本院收治的糖尿病患者92例作为研究对象，将其等分为对照组与观察组，对照组患者予以常规护理；观察组患者予以标准化护理干预。比较两组患者血糖控制情况及不良事件发生情况。结果：观察组患者采用标准化护理干预后,血糖控制情况稳定，血糖达标时间及每日胰岛素使用总量均优于对照组，不良并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：标准化护理干预应用在糖尿病胰岛素强化治疗中，能规范操作流程，有效控制血糖，减少不良事件的发生率。

关键词标准化护理干预；糖尿病；胰岛素泵；血糖

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.001

糖尿病(DM)是一种以长期高血糖为主要特征的代谢性紊乱性疾病，是继肿瘤、心血管病之后的第三大危害人类健康的疾病[1]。胰岛素泵是一种模拟正常β细胞分泌的装置，可使1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM)患者的血糖平稳控制到理想范围内的有效强化治疗措施[2]。标准化护理干预应用于强化治疗中有助于规范护理目标、操作及评价指标，从而为糖尿病强化治疗患者提供更优质的服务[3]。我科对糖尿病强化治疗患者实施标准化护理干预，取得较满意临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我科2014年6～12月收治的92例糖尿病患者作为研究对象，随机等分为对照组与观察组。纳入标准：(1)所有患者均符合1999年WHO对糖尿病的诊断标准：有糖尿病临床表现，空腹血糖≥7.0 mmol/L，随机血糖≥11.1 mmol/L，或者OGTT试验中2 h血糖值≥11.1 mmol/L。(2)符合2009年中国医师协会内分泌会制定《中国胰岛素泵治疗指南》[4]中胰岛素治疗适应证，均采用胰岛素泵治疗。(3)T2DM患者口服抗DM药物无效、处于急性并发症期或各种慢性并发症初期，存在“黎明现象”，难以控制的高血糖或低血糖交替现象等。(4)排除继发性DM，初次带泵者。(5)神志尚清楚，言语沟通可，同意加入调查研究。排除标准：(1)T1DM患者及妊娠DM患者。(2)伴有神经系统疾病或精神病史，已达到糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗状态者。(3)伴有严重的心、脑、肺疾病。其中对照组男21例，女25例；年龄40～75岁，平均年龄(58.7±7.5)岁；文化程度：大学及以上22例，高中文凭18例，初中及以下6例。观察组中男23例，女23例；年龄42～77岁，平均年龄(59.2±7.7)岁；文化程度：大学及以上23例，高中文凭17例，初中及以下6例。两组患者在性别、年龄、文化程度等方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者均采用相同厂家的胰岛素泵、血糖仪及输入诺和灵R治疗。胰岛素初始计量：首发者和口服降糖药治疗者的胰岛素用量计算为(血糖克数-0.1)×3×体重(kg)，实际输入量以所得总量的2/3；既往使用胰岛素注射者，输入量为原满意量的4/5[5]。其中40%的输入量为餐前大剂量输入，余下60%为基础率。24个基础率设置法为每小时按一个基础率来计算。多种基础率设置则按时间段来划分：0∶00～3∶00，3∶00～9∶00，9∶00～21∶00，21∶00～0∶00。胰岛素配置方案均采用经静脉恒速泵来输注，配制方法包括3种：(1)生理盐水20 ml+诺和灵R20 IU(1 ml=1IU)。(2)生理盐水39 ml+诺和灵R40 IU(1 ml=1 IU)。(3)NS38 ml+诺和灵R80 IU(1 ml=2 IU)。根据泵注量选择不同配方，注射量<40 ml选择(1)配方，注射量多又需限制入量选择(3)配方，适中选择(2)配方。胰岛素每小时入量根据所测血糖来调节，直至达到预期目标。

1.2.1对照组采用常规护理方法即置泵前监测胰岛素的药品质量，根据医嘱调节胰岛素泵的参数。选择合适的部位严格无菌穿刺，使用专用贴膜妥善固定，将输注导管卷好妥善固定于腰间，并将泵挂于患者腰带或口袋上防止折叠。置管后严密观察穿刺部位是否渗血、红肿等，并注意观察患者有无不良反应。

1.2.2观察组采用标准化护理干预，先组织科室成员确定提问主题即糖尿病胰岛素泵治疗患者如何才能得到标准化护理，并总结临床常见不良事件和以“胰岛素泵护理”作为关键词在中国知网中检索2009～2015年的文献作为参考，并制定标准化护理干预，具体内容如下：

1.2.2.1健全胰岛素强化治疗管理制度护士长委派科内1名经验丰富的护师对胰岛素泵进行管理，登记每台泵的购买时间、型号、保修时间、售后服务及定期检查时间，根据说明书打印出各类泵的使用注意事项及清洁保养制度过塑后挂在对应泵上供护理人员使用时参考。每月底对科内护理人员进行胰岛素泵使用的标准化培训，确保科室护士都能熟练掌握各种泵的使用方法和故障处理措施。确保机器故障发生时，护理人员都能第一时间及时正确处理，使治疗持续进行。

1.2.2.2置泵前标准化护理据余春芳等[6]研究表明，目前胰岛素泵在国内尚未得到广泛应用，大多数患者对此种治疗方案存有疑虑,然而患者良好的心理状态对胰岛素泵使用意义重大。因此，在置泵前护理人员需认真评估患者的生理、心理和社会状态，并与患者及其家属签订协议书，使其明白实施方案。告知患者胰岛素泵治疗DM的原则、目的，例举通过此法成功控制血糖的案例，使患者了解胰岛素泵的优点，增添战胜疾病的信心。同时，协助患者做好皮肤卫生清洁，避免置管部位感染。

1.2.2.3置泵期间标准化管理首先提前4～6 h将胰岛素从冰箱取出置于温度为25 ℃室内，再选择合适正确的输注装置，设定各项参数；然后正确安装储液管和输注装置，选择好穿刺部位，首选腹部其次为上臂和大腿外侧，禁止在硬结、瘢痕、皮损处穿刺。用碘伏常规消毒后，在无菌操作下实施操作，穿刺者左手绷紧皮肤，右手持助针器按下开关，嘱患者放松局部肌肉，将留置针快速刺入皮下，确定无渗漏、出血、疼痛后将钢针退出并用专业贴膜妥善固定；最后根据医嘱调节胰岛素使用剂量，再次检查仪器是否正常运行。

1.2.2.4治疗期间标准化护理护理人员加强巡视，多与患者进行交流，询问患者有无不适，确保胰岛素泵持续皮下注射的工作顺利运行。按时监测空腹、三餐前、三餐后2 h、睡前及凌晨3：00血糖，供医师及时调整胰岛素的基础量和追加剂量，一般22：00～3：00的基础量较少，避免夜间低血糖发生，而3:00～8:00使用的基础量较多，避免黎明现象发生。同时，注意实施“三定”原则：定血糖仪；定采血途径即指尖毛细血管；三定采血部位，管床护士间达成共识，每班固定监测同一手指，下班前交班换另一根手指,避免穿刺部位固定增加患者痛苦，也可使监测值更标准。

1.2.2.5置管后标准化护理根据患者个体化制定每日进餐总热量，并统一由营养食堂配餐。护理人员遵医嘱正确输入胰岛素剂量，餐前大剂量输注后，按时定量进餐，以获得胰岛素泵的治疗效果。穿刺套管针3～5 d更换1次，穿刺部位若有异常情况及时更换，胰岛素泵治疗3 d后，患者血糖基本平稳后改每天监测血糖3～5次。同时，护理人员密切观察患者有无低血糖反应，因为强化胰岛素治疗DM中低血糖的发生率是常规治疗的3倍，发生率高达60%，且当血糖低于2.2 mmol/L时会导致神经系统不可逆的损害[7]。因此，护理人员应教会患者学会观察低血糖的临床表现，并且注意观察患者治疗期间非特异性低血糖表现，如心率加快、肤冷多汗等，及时予以对症处理。若出现高血糖表现，应立即查找原因，检查泵的输注管路有无阻塞及穿刺处是否有皮下淤血、渗出、针头脱出等，若有应立即更换管路及重新穿刺。同时，根据患者个体化特性制订个性化的饮食方案和运动方案，督促患者认真执行。

1.2.2.6标准化撤泵前护理对患者发放科室自制糖尿病相关知识调查问卷，考核内容包括糖尿病基础知识、饮食及运动知识、血糖的标准监测方法、胰岛素注射方法等相关知识。评估患者掌握情况，并根据患者掌握不足处再次进行知识讲解直至其了解为止，为患者建立健康档案，进行院外电话随访护理。

1.3观察指标(1)血糖控制情况。比较两组患者空腹、早餐后2 h、晚餐前半小时、睡前血糖、血糖达标时间及每日胰岛素总用量。(2)不良事件发生率。比较两组患者低血糖、糖尿病酮症酸中毒、胰岛素泵输注管阻塞、局部皮肤硬结及注射部位感染的发生率。

1.4统计学处理采用SPSS 18.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验和重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组患者血糖值变化情况比较(表1)

表1　两组患者血糖控制情况比较

注：两组患者血糖值变化比较，组间、不同时间点以及组间与不同时间点交互作用有统计学意义，P<0.05

2.2两组患者血糖达标时间及胰岛素用量比较(表2)

表2　两组患者血糖达标时间及胰岛素用量比较±s)

2.3两组患者不良事件发生情况(表3)

表3　两组患者不良事件发生情况比较(例)

注：对照组患者中发生低血糖17例，酮症酸中毒2例，胰岛素泵阻塞8例，局部皮肤硬结4例，注射部位感染3例，合计34例；观察组中发生低血糖6例，胰岛素泵输注管阻塞3例，局部硬结1例，注射部位感染1例，合计11例

3讨论

3.1胰岛素泵强化治疗在治疗DM中的优越性DM是一种严重危害人类身体健康的慢性终身性疾病，已公认为严重的社会公共卫生问题，主要表现为慢性高血糖并伴有碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢障碍[8]。据国内外专业人士调查表明[9-10]，目前全球患此患者数高达1.94亿人，预测2025年将增至3.33亿人，我国糖尿病患病率约3%，且每年约为1‰的速度递增。DM对人类的危害性不在于疾病的本身，而是急慢性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖非酮症高渗性昏迷、低血糖昏迷等，如不及时治疗或处理不当都会危及患者生命。针对新诊断DM患者，目前通常先以饮食和运动治疗，再以口服降糖药及胰岛素的使用为主要治疗模式，但血糖效果都难以达到满意效果。传统的胰岛素强化治疗方式多选择4次皮下胰岛素注射，能使血糖快速降到理想值，但难以模拟胰岛素的生理分泌节奏，这势必进一步损伤β细胞功能促使病情恶化[11]。胰岛素泵强化治疗是经过DCCT临床验证，被认为是控制血糖的最佳措施，其主要是通过模拟胰腺胰岛素分泌模式，24 h持续向DM患者输出基础胰岛素，以调节肝糖输出，满足外周组织基础糖的利用，从而有效控制血糖值[12]。胰岛素泵强化治疗中还能通过设置夜间基础率，解决夜间低血糖和黎明现象的发生，逆转高血糖对β细胞的毒性作用。同时，还能抑制脂肪分解，降低血脂水平，改善脂毒性对β细胞的损害及血脂代谢紊乱引起的胰岛素抵抗。

3.2标准化护理干预对血糖控制的重要性结果显示，胰岛素泵强化治疗能有效控制血糖，加上标准化护理干预的实施，更能在较短时间内及诺和灵R使用量较少的情况下将血糖值控制在稳定范围内。通过对护理人员进行胰岛素泵强化治疗规范化培训，规范了护理人员的护理操作，使胰岛素泵强化治疗的显著效果得到了充分体现[13]。而且，胰岛素泵仅是一个医疗器械，需要人为连接，因此治疗期间的护理显得尤为重要。针对不良故障的处理培训，加上总结相关文献的经验，使护理措施实施更加完善和标准。

3.3标准化护理干预对预防不良事件发生率的积极作用据丁蕾等[14]研究表明，常规护理虽然不断完善，但扔存在许多问题，及时处理护理薄弱环节中存在的安全隐患、保障管理制度的落实至关重要。标准化护理干预是一个管理制度化、工作系统化、实施规范化的护理模式，正符合胰岛素泵强化治疗管理复杂、要求严谨、涉及知识面广泛的特点。表3结果显示，标准化护理干预实施后，能使护理治疗期间的不良事件发生率明显降低。由此说明标准化护理干预实施后，护理人员严格落实了胰岛素泵强化治疗的管理制度，提高了专业知识，使胰岛素泵强化治疗的优势得到进一步肯定。

综上所述，标准化护理干预应用于糖尿病胰岛素泵强化治疗中，能将治疗效果更好地发挥出来，并能有效控制不良事件的发生率，值得临床推广应用。

参考文献

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[14]丁蕾,于慧,胡晶,等.胰岛素泵治疗2型糖尿病过程中实施精细化管理效果探讨[J].齐鲁护理杂志,2011,17(6):10-12.

(本文编辑刘学英)

The application of the standardized nursing intervention in the diabetes insulin pump intensification therapy

LIANG Zha-zha

(Guizhou Hospital of Shunde District Foshan city,Foshan528305)

AbstractObjective:To explore the application effect of the standardized nursing intervention in the diabetes insulin pump intensification therapy. Methods: Selected 92 cases of diabetes patients treated in our hospital from June to December 2014 as the research objects and equally divided them into the control group and the observation group. The control group was given the regular nursing, while the observation group was given the standardized nursing intervention. Compared the glycemia control state and adverse events occurrence state of the two groups. Results: After the adoption of standardized nursing intervention, the glycemia control state of the observation group remained steady. Its glycemia standard time length and daily insulin total usage volume were both superior to that of the control group and its adverse reaction complication occurrence rate was also lower than the control group. The difference was of statistic significance (P<0.05). Conclusion: The application of the standardized nursing intervention in the diabetes insulin pump intensification therapy can standardize the operation procedure, effectively control glycemia and reduce the adverse events occurrence rate.

Key wordsStandardized nursing intervention; Diabetes mellitus;Insulin pump; Blood glucose

(收稿日期：2015-06-11)

梁吒吒:女，本科，主管护师，护士长

·护理论著·