道路交通事故中脑外伤所致人格改变与精神伤残评定

樊慧雨，张钦廷，2，汤　涛，蔡伟雄（.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海200063；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海200032）



道路交通事故中脑外伤所致人格改变与精神伤残评定

樊慧雨1，张钦廷1，2，汤涛1，蔡伟雄1
（1.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海200063；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海200032）

摘要：目的探索道路交通事故中颅脑损伤所致轻度精神伤残者人格改变的主要表现形式及其在伤残评定中的价值。方法运用《脑外伤后人格改变评定量表》量化评定道路交通事故所致颅脑外伤者后遗人格改变状况，并探讨人格改变与颅脑损伤程度、精神伤残程度的相关性。结果271例样本中239例（88.2%）存在人格改变，其中178例（65.7%）为轻度，46例（17.0%）为中度，15例（5.5%）为重度。人格改变程度在不同颅脑损伤程度之间的构成比差异无统计学意义（P＞0.05），但各组之间量表总分差异具有统计学意义（P＜0.05），两两比较显示中型与重型颅脑损伤之间差异无统计学意义。人格改变程度越明显，精神伤残等级越高，轻度精神伤残不同等级者人格改变评定量表总分差异具有统计学意义（P＜0.05），除七级与八级之间差异无统计学意义外，其余各组之间差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论交通事故中提出精神伤残评定的脑外伤者中人格改变发生比例较高，人格改变严重程度与精神伤残程度相关，《脑外伤后人格改变评定量表》能有效量化评定交通事故中脑外伤所致人格改变程度，量表总分与颅脑损伤程度具有相关性。

关键词：司法精神病学；颅脑损伤；事故，交通；人格改变；精神伤残

当前道路交通事故发生较多，造成人员伤亡，国家统计局网站统计数据显示，2014年道路交通事故发生数总计196 812起，造成58 523人死亡、211 882人受伤［1］。张玲莉等［2］调查发现，在3 547例交通事故伤残案例中，颅脑的损伤率、伤残率较高，分别为42.9% 和23.0%。在既往研究中，作为脑外伤所致精神障碍的主要表现之一，脑外伤所致人格改变在进行精神伤残评定者中的发生率差异较大，有的高达92.8%［3－4］，有的仅为19.0%［5］。客观评价人格改变程度，在司法精神病学鉴定实践中具有重要意义。本研究通过对271例案例进行横断面调查研究，探索道路交通事故中轻度精神伤残者人格改变的主要表现及其在精神伤残评定中的价值。

1　对象与方法

1.1研究对象

以2011年1月1日至2013年9月30日在本研究所鉴定中心进行精神伤残评定的被鉴定人为研究对象。

纳入标准：（1）因交通事故致头部损伤；（2）进行精神伤残评定；（3）送检材料充分；（4）构成轻度精神伤残者（伤残等级为七至十级）。

排除标准：（1）资料不齐全者；（2）不能配合完成检查；（3）不能出具明确评定意见；（4）终止鉴定者。

1.2研究工具

（1）脑外伤后人格改变评定量表（Scale of Personality Change Post－traumatic Brain Injury，SPCPTBI）［6］，全量表包含五个部分，共计19个条目。五个部分即情感活动、意志行为、人际关系、相关认知活动及其原有人格改变特征。每个部分又由数个条目组成，其中易激惹、情感平淡、欣快、情感幼稚、情绪不稳定、情感脆弱构成情感活动相关因子；意志缺乏、活动能力降低、冲动行为、欲望增强、自我中心、道德伦理改变构成意志行为相关因子；孤僻退缩、缺乏人际关系构成人际关系相关因子；固执、多疑、言语黏滞、注意障碍构成相关认知活动相关因子；原有人格特征发生了变化或更加突出构成原有人格改变特征相关因子。19个条目中每个条目均为四级记分（0～3），全量表总分57分，总分越高，表明伤后个性改变程度越大。全量表的Cronnbach'sα系数为0.876，全量表Guttman分半信度和量表分半后的α系数均在0.711～0.847，有较好的内部一致性；对脑外伤后人格改变的特异性为96.5%，灵敏度为99.4%，判断总准确率达97.9%［6］。

（2）一般情况收集表：自制，收集研究对象的一般人口学资料及颅脑损伤、精神伤残评定相关情况。

1.3研究方法

（1）一般资料收集。收集病史资料，核实、明确研究对象颅脑损伤部位、性质、程度及治疗、康复情况等。

（2）旁证调查。询问研究对象颅脑损伤前后精神状态改变情况，重点关注情感活动、意志行为、人际关系、相关认知活动及其原有人格改变情况。

（3）精神检查。根据《精神疾病司法鉴定精神检查规范》进行全面系统的精神检查。

（4）影像学资料评估。明确研究对象颅脑损伤及其恢复情况，由放射科专业人员完成。

（5）精神伤残评定。由两名法医精神病学鉴定人根据GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》完成。

（6）量表评定。综合鉴定调查和精神检查所得，由专业人员运用《脑外伤后人格改变评定量表》对被鉴定人人格改变状况进行量化评定。总分≤6分时，评定为人格改变不明显，7～14分、15～21分、22分及以上，分别评定有轻度、中度、重度人格改变。

（7）颅脑损伤程度分型。依据目前国内公认的分型标准分为3型［7］：1轻型，伤后昏迷时间＜30min，有轻微头痛、头晕等自觉症状；神经系统等无明显改变；损伤类型主要为单纯脑震荡伴有或无颅骨骨折。2中型，伤后昏迷时间＜12 h，有轻度神经系统阳性体征，体位、呼吸、血压、脉搏轻微改变；损伤类型主要为轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压。3重型，伤后昏迷时间＞12h，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；有明显神经系统阳性体征；体位、呼吸、血压、脉搏明显改变；损伤类型主要为广泛颅骨骨折、脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。

1.4统计学处理

采用Epidata 3.1软件录入数据，采用SPSS 11.5软件进行统计分析。统计描述中计量资料采用±s，分类和等级资料采用频数分布描述；两组计量资料比较采用独立样本t检验，多组样本比较采用单因素方差分析，存在组间差异时进一步采用LSD和SNK进行两两比较；分类和等级资料比较采用χ2检验；采用主成分分析法进行因素分析。检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1一般情况

共纳入有效样本271例，其中男性197例（72.7%），女性74例（27.3%）。年龄最小者11岁，最大者77岁，平均年龄（43.82±14.02）岁。文化程度：文盲6例（2.2%），小学45例（16.6%），初中144例（53.1%），高中67例（24.7%），大学及以上9例（3.3%）。

2.2鉴定相关情况

鉴定时机：6～56个月，平均（12.31±6.43）月。

颅脑损伤程度：轻型者20例（7.4%），中型者158例（58.3%），重型者93例（34.3%）。

精神伤残程度：七级27例（10.0%），八级94例（34.7%），九级115例（42.4%），十级35例（12.9%）。

2.3脑外伤后人格改变量化评定

2.3.1量表条目得分情况

脑外伤后人格改变程度在不同条目上损害程度并不一致，其中易激惹、冲动行为、孤僻退缩等条目分值较高，而情感脆弱、情感幼稚、欣快等条目得分多集中在0分区。

2.3.2量表总分及因子分

量表总分最小值为2分，最大值为28分，平均（11.30±4.89）分，各因子得分见表1。

表1　脑外伤后人格改变评定量表各因子得分（n=271）

2.3.3人格改变程度

32例（11.8%）人格改变不明显，178例（65.7%）存在轻度人格改变，46例（17.0%）存在中度人格改变，15例（5.5%）存在重度人格改变。

2.3.4量表各条目成分分析

本研究采用主成分分析，以特征值大于1为标准提取因子，可提出7个因子。在因子1中，大部分变量得以充分解释，主要为冲动易激惹的暴力攻击行为及言语黏滞、情感平淡、意志缺乏精神运动性抑制为主要特征表现的人格改变。各变量在其余因子中的表达较为平均，载荷数绝对值较小，部分变量原始信息丢失严重，其中因子2主要与自我中心的行为模式成正相关，因子3主要与道德伦理改变的行为认知改变成正相关，详见表2。

表2　脑外伤后人格改变评定量表主成分分析结果

2.4脑外伤致人格改变与颅脑损伤程度的相关性

χ2检验提示人格改变程度在不同颅脑损伤程度之间的构成比差异无统计学意义（P>0.05），见表3。但单因素方差分析表明，不同颅脑损伤程度者脑外伤后人格改变评定量表总分之间差异具有统计学意义（P<0.05），进一步两两比较显示，人格改变量表总分除了中型与重型颅脑损伤之间差异无统计学意义外，其余各组两两之间比较，差异均具有统计学意义，见表4。

表3　不同颅脑损伤程度者人格改变严重程度比较（例）

表4　不同颅脑损伤程度者脑外伤后人格改变量表总分比较

2.5脑外伤所致人格改变与精神伤残程度的相关性

χ2检验提示人格改变程度越重，精神伤残等级越高（P<0.05），见表5。单因素方差分析表明，轻度精神伤残不同等级者人格改变量表总分各组之间差异具有统计学意义（P<0.05），人格改变越明显，精神伤残程度越高，进一步两两比较显示，除了七级与八级之间差异无统计学意义外，其余各组两两之间差异均具有统计学意义，见表6。表5同时也表明人格改变并非精神伤残唯一的评定因素，32例人格改变不明显的被鉴定人被评定为轻度精神伤残。

表5　不同精神伤残等级者人格改变严重程度比较（例）

表6　不同精神伤残等级者脑外伤后人格改变量表总分比较

3　讨　论

人格是指在各种不同的环境中，通过行为方式显现出的稳定的个性特征。由躯体疾病（如脑病、脑外伤、慢性酒精中毒等）所致或继发于各种精神障碍的人格偏离异常即为人格改变［8］。颅脑损伤后人格改变，是脑外伤后精神障碍的主要表现形式，也是构成精神伤残的重要因素之一，与精神伤残评定关系密切。既往研究中，关于颅脑损伤后人格改变发生比例报道差异较大，马光瑜等［3］在颅脑损伤与人格障碍的关系研究中分析了197例颅脑损伤患者，其中162例（82.2%）出现了人格改变，而孙静等［9］对27例颅脑损伤后精神障碍患者的临床分析中，有3例（11.1%）发生人格改变。本研究中，运用《脑外伤后人格改变评定量表》进行评价，271例有效样本中，32例（11.8%）人格改变不明显，239例（88.2%）存在人格改变，其中轻度、中度、重度人格改变者分别为178例（65.7%）、46例（17.0%）、15例（5.5%）。究其原因，可能与各研究没有采用统一的标准化评定工具、研究方法和样本量及评价环境存在差异等有关，笔者建议在人格改变的评定中尽量采用标准化评定工具，提高一致性。

颅脑损伤可能导致人格改变，其临床表现多样。马光瑜等［3］将颅脑损伤后人格改变大致分为以颅脑外伤后综合征改变为主的1型（衰弱型）和以情绪障碍及控制能力障碍为主的2型（攻击型）两类。李学武等［5］研究表明，颅脑损伤后语言黏滞、情绪不稳、情感脆弱、易激惹、情感淡漠、情感幼稚、意志缺乏、欲望增强、冲动性行为、自我中心、道德伦理观念不强、孤僻退缩、缺乏亲密人际关系等症状异常明显。本研究发现，脑外伤后人格改变以易激惹、冲动行为、孤僻退缩等为主要表现，而情感脆弱、情感幼稚、欣快等则较少见。运用本研究数据对《脑外伤后人格改变评定量表》进行因子分析，提炼出7个因子，在因子1中大部分变量得以充分解释，主要为冲动易激惹的暴力攻击行为及言语黏滞、情感平淡、意志缺乏精神运动性抑制为主要特征的人格改变。各变量在其余因子中的表达较为平均，载荷数绝对值较小，部分变量原始信息丢失严重，各因子信息间存在部分重叠，且具有一定相关性。与该量表研制者的初步研究［6］存在一定差异。因该量表属于他评量表，家属等知情人的旁证反映具有十分重要的作用，受获益心理影响，被鉴定人及其家属可能存在不同程度的隐瞒或夸大异常表现，提示在使用标准化评定过程中应多方面收集数据，综合评价，客观进行量化评定。

颅脑损伤严重程度与人格改变严重程度相关性研究结果并不一致。马光瑜等［3］研究表明颅脑损伤的严重程度与人格改变的严重程度无相关性。而Max等［10］研究发现，严重颅脑损伤者人格改变的发生率为59%，而轻－中度者为5%，表明脑损伤越严重，人格改变的发生率越高。本研究中，虽然人格改变严重程度在不同颅脑损伤程度之间的构成比差异无统计学意义，但各组之间量表总分差异具有统计学意义，除中型与重型颅脑损伤外，其余各组两两之间差异均具有统计学意义，从另一个角度说明颅脑损伤越重，人格改变越明显。

本研究结果显示，32例无人格改变者被评定为构成精神伤残，说明除人格改变外，颅脑损伤患者还可表现为智能缺损、记忆损害、精神病性症状及神经症样综合征等，这些症状同样影响被鉴定人的生活和社会功能，造成精神伤残。但研究结果同时表明，人格改变程度越明显，精神伤残程度越重，提示在精神伤残评定中应该关注人格改变的表现形式和严重程度。

（特别感谢深圳市精神卫生研究所高北陵主任医师在《脑外伤后人格改变评定量表》方面提供的无私帮助。）

参考文献：

［1］国家数据［DB/OL］.［2014-11-08］.http://data.stats.gov.cn/ search.htm?s=交通事故%2014.

［2］张玲莉，陈晓瑞，赵小红，等.道路交通事故损伤中的损伤部位与伤残关系［J］.中国法医学杂志，2001，16（3）：149-151.

［3］马光瑜，张秦初，陈培纯.颅脑损伤与人格障碍的关系研究［J］.法律与医学杂志，1999，6（4）：148-150.

［4］陈敏，刘协和，霍克钧，等.333例交通事故所致颅脑损伤患者的MMPI测试分析［J］.中国行为医学科学，2003，12（1）：57-59.

［5］李学武，高北陵，吴冬凌，等.颅脑外伤后器质性人格改变的临床分析［J］.中国行为医学科学，2005，14（11）：981-983.

［6］黄志彪，李学武，李毅，等.脑外伤后人格改变评定量表的编制与信效度分析［J］.中华行为医学与脑科学杂志，2009，18（12）：1135-1138.

［7］邱绪襄，廖文满.颅脑损伤［M］.成都：四川科学技术出版社，1995：179-187.

［8］中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）［S］.济南：山东科学技术出版社，2001.

［9］孙静，翟书涛，张心保，等.颅脑创伤所致精神障碍临床分析［J］.临床精神医学杂志，1998，8（5）：276-277.

［10］Max JE，Robertson BA，Lansing AE.The phenomenology of personality change due to traumatic brain injury in children and adolescents［J］.JNeuropsychiatry Clin Neurosci，2001，13（2）：161-170.

（本文编辑：管唯）

Personality Change due to Brain Trauma Caused by Traffic Accidents and Its Assessment of Psychiatric Impairment

FAN Hui－yu1，ZHANG Qin－ting1，2，TANG Tao1，CAIWei－xiong1
（1.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine，Institute of Forensic Science，Ministry of Justice，P.R.China，Shanghai 200063，China；2.Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200032，China）

Abstract：Objective To explore the main performance of personality change in people w ith m ild psychiatric impairments which due to the brain trauma caused by traffic accidents and its value in assessment of psychiatric impairment.M ethods The condition of personality change of patients w ith traumatic brain injury caused by traffic accident was evaluated by the Scale of Personality Change Post－traumatic Brain Injury（SPCPTBI）.Furthermore，the correlation between the personality change and the degrees of traumatic brain injury and psychiatric impairment were explored.Results In 271 samples，239（88.2%）w ith personality changes.Among these 239 samples，178（65.7%），46（17.0%），15（5.5%）w ith m ild，moderate and severe personality changes，respectively.The ratio based on the extent of personality changes to the degree of brain trauma was not significant（P>0.05），but the total score difference between the groups was significant（P<0.05）.Therewas no statistical significance between themedium and high severity brain trauma groups.The higher degree of personality changes，the higher rank of mental disabilities. The total score difference of the scale of personality change among the different m ild psychiatric impairment group was significant（P<0.05）.The difference between other psychiatric impairment levels had statistical significance（P<0.05）except level 7 and 8.Conclusion The occurrence of personality change due to traumatic brain injury caused by traffic accident was high.Correlations exist between the personality change and the degree of psychiatric impairment.Personality change due to brain trauma caused by traffic accident can be assessed effectively by means of SPCPTBI，and the correlation between the total score and the extent of traumatic brain injury can be found.

Key words：forensic psychiatry；brain injuries；accidents，traffic；personality change；psychiatric impairment

收稿日期：（2014－11－19）

通信作者：张钦廷，男，硕士，主任法医师，主要从事法医精神病学鉴定和研究；E－mail：zhangqinting＠126.com

作者简介：樊慧雨（1987—），女，科研鉴定助理，主要从事法医精神病学鉴定和研究；E－mail：gnfhy－123＠163.com

基金项目：国家自然科学基金资助项目（81001354）

文章编号：1004－5619（2016）02－0100－05

中图分类号：DF795.3

文献标志码：A

doi：10.3969/j.issn.1004－5619.2016.02.006