对美国重症文献个案终末病程的深入分析

李新兵　李玉清　张海鹏

1 病历资料[1]

一名来自家庭病房的67岁迟缓的女性病人，因腹泻和低血压入院。她长期接受溴吡斯的敏和泼尼松治疗重症肌无力。3周前，用静脉头孢替坦二钠5天接续口服氨苄西林成功治疗了最近一次发作的吸入性肺炎。健康状态的改善持续两周，直到出现发热、呼吸急促、心动过速和水泻并加重两天以上。

入院体检：T37.4℃，P132次/分，R58次/分，BP90/70mmHg。颈部：柔软。胸部：散在干啰音。心脏：规律性心动过速，无杂音或奔马律。腹部：软，腹胀，无压痛，闻及肠鸣音。实验室检查：红细胞比积36%；白细胞计数13300/μl（注：13.3×109/L），中性粒细胞73%，杆状细胞18%。血尿素氮37mg/dl，肌酐1.0mg/dl。尿分析：5～10个白细胞/高倍视野。动脉血气分析（吸室内空气）：pH7.41，PCO227mmHg，PO255mmHg。胸片：正常。

住院经过：病人靠补液维持，并接受静脉头孢替坦二钠和氨苄西林治疗假定的脓毒血症。两天后，病情恶化，腹胀加重，肠鸣音消失。实验室检查：白细胞计数7100/μl（注：7.1×109/L），中性粒细胞24%，杆状细胞62%，血小板25000/μl（注：25×109/L）；凝血酶原时间19.4秒。腹平片横结肠直径11.4cm，病人做结肠镜（注：黏膜所见文献[1]附有影印图）并减压。抗生素（此后）改为头孢噻肟、万古霉素和丁胺卡那霉素。她于次日死亡。

问题：什么原因引起了病人开始的问题和最终病情恶化？你将如何处理这个病人？

答案（诊断）：抗生素相关（伪膜性）结肠炎。

以上资料直接引自文献[1]（病案57 迟缓、水泻和休克）原《病历摘要》；原《讨论》（注：仅述及伪膜性肠炎的诊断和治疗）略。

2 讨论

2.1 关于该例的诊疗

“本例病人没有马上考虑患有抗生素相关性结肠炎，不幸的是（继续）用头孢替坦二钠和氨苄西林这两种可以导致该病的药物治疗。由于中毒性巨结肠和可能的败血症使她的病情恶化后才考虑到本病，并且才开始得当的治疗[1]”。

——就其原发病的该诊断而言，显然并无疑问！即使没有结肠镜下的黏膜“病理”，综合相关临床线索，临床诊断也基本可以成立。结肠镜减压术也实现了诊断与治疗的一体化且符合重症患者“损伤控制”急诊外科学现代理念，然则：为什么在结肠镜减压术与抗生素调整（“开始得当的治疗”）后病情反而可能加重以至于术后次日即结束病程了呢？

先从现病史、入院生命体征分析。入院时的血气分析无实际及标准碳酸氢根，但从仅示的其他指标及呼吸频率，仍然不难判断I型呼吸衰竭伴呼吸性碱中毒，进而推测原发代谢性酸中毒的可能性很大，后者亦得到腹泻长达1周（“水泻”5天并加重两天）的现病史支持。

肠道高浓度碳酸氢根（40-60mmol/L）的丢失，可致代谢性酸中毒，此以肠瘘为典型者。其早期可能相当于高氯（非高钾）性酸中毒（区别于有机酸包括酮症的代谢性酸中毒），即可能不伴有阴离子间隙的增高[当然，后期可能发生三重（甚至多重）酸碱失衡]。

入院时胸片“正常”提示，前述呼吸衰竭并未达到非心源性肺水肿阶段，也就是说可能仅属功能性呼衰（后者也不支持全身严重感染或休克后的ARDS），在金兰教授的专著文献[2]中，已在定量上很好地区分了左心功能急性不全与心源性肺水肿。

R58次/分、PCO227mmHg，特别是pH7.41，均提示该患者有很好的呼吸代偿储备。至于现病史的“吸入性肺炎”是否与“长期”的“泼尼松治疗”有一定关系，以及伪膜性结肠炎的发病是否与“泼尼松治疗”完全无关，均是另外的问题。

而胸片“正常”（尽管有“散在干啰音”，后者可能与R58次/分相关更强）尚较有力地提示，入院时可能尚未发生该例后期的多器官功能不全所基于的肠道菌群移位！从骨髓反应看，总白细胞13.3×109/L、中性粒细胞73%，也均不支持很严重的感染；T37.4℃也佐证了这一点。而无论与该T相关不大的P132次/分、BP90/70mmHg，还是“规律性心动过速”，均提示该患者此前有很好的心力代偿（心功能）储备。而该P、BP提示一定程度的低血容量，后者首先考虑腹泻及纳差所致。

但R58次/分，提示呼吸加快（呼吸性碱中毒）对原发代谢性酸中毒的代偿能力已发挥到接近极限（频率已接近正常心搏频率的下限）。此涉及如下问题：（1）为什么肾脏代偿未能在几日内发挥作用？（2）入院之际已发生了基于低氧血症的有机酸（乳酸）源的代谢性酸中毒；（3）有无增加代谢性酸中毒的医源性因素？

其呼吸对代谢性酸中毒的代偿已接近极限。之所以如此，可能是在此1周内，肾脏未能充分地发挥作用，这可能是因为：腹泻中钾、钠离子的同时丢失、血钾和血钠的降低，然而，代谢性酸中毒时，由于氢离子向细胞内转移、氢-钾交换，血钾水平可较快地恢复从而可在肾小管正常排出，而血钠的降低促进醛固酮的分泌，小管泌钾增多而排氢减少，从而影响肾脏对代谢性酸中毒代偿功能的发挥。而此时如果医源性的补钾（而不同时补碱），则将进一步加重代谢性酸中毒（这种情况下补充弱碱性的磷酸钾盐、谷氨酸钾或门冬氨酸钾，较为适合）；而补充氯离子（氯化钾）对代谢性酸中毒的加重作用更为直接（高氯性酸中毒）即减少肾小管对碳酸氢根的重吸收，也就是说氯化钠是化学中性的（pH7.0），生理（pH7.4为中性）酸性的（pH=7.0）而对低血容量者补液的先晶后胶、先盐后糖的一般性原则，使该例的氯化钠（氯离子）补给的可能性较大。同样是该专著[1]的另一析出文献[3]病例，经我们分析系很可能系严重呕吐所致的极重低钠血症（102mmol/L），但该文献却对其低钠血症的原因一无所提。此提示其医界对酸碱失衡的忽视可能不限于重症监护科，后者由于其血气分析为常规检查一般是相对重视的。此动脉血气pH的正常，也是代谢性酸中毒易于忽视的客观因素。

简而言之，同样是由于消化液丢失，呕吐所致的低钠血症者的代谢性碱中毒可由于低氯（及低钾）而失代偿、进展，此即所谓的氯反应性代碱[4]；而腹泻所致的低钠血症者的代谢性酸中毒则可由于高氯（及补钾而未同时补碱。“氯反应性”的进一步延伸）而失代偿、进展。

由此推测，结肠镜减压术的大量碳酸氢根的再次丢失及其术后可能涉及上述问题的“补液维持”，有可能使原有的代谢性酸中毒再次陡然加重。此可能是肠道减压术后好转不明显（乃至次日死亡）的一种尚不排除的诱因之一。对上述严重的酸碱水电解质紊乱问题，原文献[1]只字未提。其提供的客观资料也甚为有限。

再谈代谢性酸中毒中的乳酸性酸中毒因素。PO255mmHg，该例显然具备缺氧、糖酵解产生有机酸的因素。而这种双重的代谢性酸中毒对血管的扩张作用（内源性升压物质的敏感性大大降低），又会使血压进一步下降即加重组织的缺血缺氧、乳酸进一步增多。打破这个恶性循环须呼吸机械支持。此不仅可控制生命基本体征防止猝死，而且可预防乳酸性酸中毒的另一重要因素的低氧。但从“住院经过”（包括原讨论）的描述[1]，未读出丝毫使用了呼吸机的迹象。如此则在结肠镜减压术中即有诱发猝死的风险。原因分析：诊断呼吸衰竭的动脉氧分压标准在不同文献中不尽一致，可能是该例可能未用呼吸机的原因（即认为尚未达到呼吸衰竭）；然而就多数文献采用的以氧分压PO260mmHg为临界应该是很合理的：这个氧分压对应着氧离曲线上血氧饱和度的迅速下降点；后者也意味着氧离血红蛋白浓度的增高即紫绀的发生。该例未述及紫绀，可能是其低血压一定的贫血貌倾向融合了紫绀貌而使二者均不典型、均不明显。此可能值得临床进一步注意。

需指出的呼吸性碱中毒往往是ARDS的前兆，而呼吸衰竭往往是急性MODS的启动点。而在入院动脉pH值甚是正常的情况下，碳酸氢钠的补给，很可能是较容易忽视的，值得临床进一步注意。从该例入院后的氧分压看，亦接近I型呼衰。此后，“病人靠补液维持，并接受静脉头孢替坦（二钠）和氨苄西林治疗假定的脓毒血症。两天后，病情恶化，腹胀加重，肠鸣音消失”并出现中毒性巨结肠，其基本原因是难辨梭状芽孢杆菌（“艰难梭菌”）源伪膜性结肠炎的进展。

原讨论中提到口服万古霉素和甲硝唑在治疗伪膜性肠炎的重要作用，其中的甲硝唑可能是此病相关文献中较少提及的（限于笔者视野），值得借鉴。在文献[5]中，抗梭状芽孢杆菌、破伤风杆菌的抗生素均（曾）首选青霉素，后者在伪膜性肠炎应用价值值得进一步重视。

【参考文献】

[1]Steven A. Sahn， John E. Heffner，主编.美国最新临床病案精要·重症监护病案精选[M].香港：科文出版有限公司；南昌：江西科技出版社，2002：143-145.

[2]金兰.急性心肌梗死[M].方圻.现代内科学，上卷.北京：人民军医出版社，1995：1180-1199.

[3]Sahn S A， Heffner J E，主编.美国最新临床病案精要·重症监护病案精选[M]. 香港：科文出版有限公司；南昌：江西科技出版社，2002：288-289.

[4]余斌杰.代谢性碱中毒[M].陈灏珠，李宗明.内科学.4版.北京：人民卫生出版社.1996：785.

[5]郭元贞.抗菌药物的临床选择[M].张家铨.药理学，2版.北京：人民卫生出版社.1988：320.

[责任编辑：王楠]