1例乙状结肠癌伴肠膀胱瘘的CT表现

王苏春?马允?刘冬良?孙刚?庄彬武?顾汝军

【摘要】 回顾性分析1例乙状结肠癌伴肠膀胱瘘（EVF）患者的临床资料， 探讨EVF的病因、分类、CT表现。结果表明：EVF的症状可以同时开始于泌尿系和胃肠道， 肿瘤引起的EVF预后不良， 手术切除对EVF具有较好的临床效果。CT检查在EVF诊断中起重要作用， EVF常见的CT表现为膀胱内积气、局部膀胱壁增厚、膀胱外肿块。

【关键词】 乙状结肠癌；肠膀胱瘘；CT表现

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.158

1 临床资料

患者， 男， 62岁， 因大便带血伴性状改变4个月， 血尿1 d， 于2013年12月入院。患者4个月前出现大便带血， 为鲜红色粘液血便， 未重视， 4个月来饮食差， 明显消瘦， 1 d前出现全程肉眼血尿来院。查体：消瘦， 左下腹可触及8 cm×5 cm大小包块， 质硬， 活动度差， 边界欠清， 压痛。癌胚抗原（CEA）：72.60 ng/ml。腹部增强CT：肝实质内见多发大小不等类圆形低密度影， 膀胱左侧壁增厚， 膀胱后部见带状高密度影， 乙状结肠近段肠壁不规则增厚， 较明显强化， 其下缘与膀胱界限不清， 符合乙状结肠癌多发肝转移表现、并侵犯膀胱。纤维结肠镜检查：距肛门30 cm处黏膜见一菜花状新生物， 表面糜烂， 肠腔狭窄。病理诊断：腺癌；临床诊断：乙状结肠癌伴肝转移、乙状结肠癌伴肠膀胱瘘。医生及家属多次动员患者行手术治疗， 患者本人坚决拒绝手术治疗， 行保守治疗。保守治疗措施包括：留置导尿、流质饮食、抗感染、输液治疗。患者全身状况渐恶化， 出现严重贫血、低蛋白血症， 给予输血等治疗后无缓解。3个月后死亡， 死亡原因：多脏器功能衰竭。

2 讨论

2. 1 EVF的病因学 EVF在外科入院患者的发病率为1/3000[1]。EVF最常发生于炎症性肠炎， 憩室炎是最常见的病因， 憩室性疾病中EVF的发病率为1%～4%。EVF的发病机制是破裂的憩室直接蔓延或憩室周围炎及脓肿的侵蚀进入膀胱， 蜂窝织炎及脓肿是后来发生瘘管的原因。EVF另一个最常见的原因是肿瘤， 其次是Crohn病。EVF少见的病因包括Meckel憩室、泌尿生殖系的球孢子菌病、盆腔的放射菌病、阑尾炎。晚期的结肠和膀胱恶性肿瘤发生EVF的几率高达20%， 膀胱的恶性肿瘤发生EVF的几率极低。

2. 2 EVF的类型 EVF的分类取决于肠管的相关节段， EVF分为结肠膀胱瘘、直肠膀胱瘘（包括直肠尿道瘘）、回肠膀胱瘘、阑尾膀胱瘘四种。其中结肠膀胱瘘是EVF最常见的类型， 而且最常见的部位是乙状结肠和膀胱顶部， 直肠膀胱瘘常发生于手术后（如前列腺切除术）。单一的EVF经常比较小而且单一， 发生部位是随机的。复杂的EVF较大， 有复杂的瘘管， 经常发生于受照射组织， 而且经常伴随盆腔脓肿或大肠梗阻。

2. 3 临床表现 EVF的症状同时开始于泌尿系和胃肠道。然而， EVF患者经常表现为下尿路症状， 包括气尿（最常见的症状， 发生率为50%～70%）、粪尿（报道发病率高达51%）、尿频、尿急、耻骨上疼痛、反复发作的泌尿系感染和血尿[2]。>75%的患者描述的典型症状是气尿、粪尿和反复发作的泌尿系感染， 是由大肠埃希菌和大肠杆菌混合生长或肠球菌造成的。

2. 4 诊断 EVF的早期诊断困难， 对EVF诊断常根据临床症状。EVF的检出率低达8.5%， 而且经常≤55%[3]。对EVF的诊断不仅要评估瘘的状况， 而且要排除肠梗阻和脓肿， 并且评估相关的肠段来指导后续的手术。尽管膀胱镜检查很可能造成损伤， 但是膀胱镜检查是诊断过程中的重要检查项目， 检查所见经常是非特异性的， 包括红斑、水肿和充血。结肠镜检查对确定肠病理类型有帮助， 其决定瘘管结构。CT扫描可明确肠道病变、膀胱及瘘管的位置及大小， 对诊断和治疗很有帮助。CT检查在EVF诊断中起重要作用， 其不仅可明确EVF的类型， 且可以评估肠管、膀胱病变以及周围组织结构关系， 对手术方案的确定非常重要。EVF常见的CT表现为膀胱内积气、局部膀胱壁增厚、膀胱外肿块， 患者乙状结肠肠壁不规则增厚， 其下缘与膀胱界限不清， 膀胱内可见积气， 左侧壁增厚， 膀胱后部见带状高密度影（见图1）。膀胱内积气是EVF的特异性影像[4]。本例患者CT表现不仅出现了典型的膀胱内积气， 而且出现了多发的肝脏转移（见图2）。然后， 并不一定出现膀胱内积气就可诊断EVF， 泌尿系腔道器械的应用或产气杆菌引起的泌尿系感染均可出现膀胱内积气。三维重建可以提供EVF更加清晰、直观的影像[5]。

2. 5 EVF的治疗

2. 5. 1 保守治疗 EVF的非手术治疗是无毒性症状轻微患者的一种治疗选择， 特别是Crohn病患者。保守治疗措施包括肠道休息、全静脉营养、抗生素、激素、免疫调节药物和导尿术。

2. 5. 2 手术治疗 EVF的外科治疗包括内镜下治疗、开放手术和腹腔镜探查术。EVF的外科手术治疗主要取决于病理类型、EVF的位置和患者术前的身体状况[6]。手术治疗的目的是切除病变的肠段并再吻合及关闭膀胱。治疗包括单次手术治疗或多次手术治疗。前者包括切除和初期吻合肠道， 并不行预防性结肠造口术。然而后者切除和初期吻合肠道， 并行结肠造口术， 和（或）Hartmann手术同时进行（第二阶段手术）后期修复造瘘口（第三阶段手术）。阶段性治疗建议在严重的粪尿、巨大的骨盆脓肿、进展期的恶性肿瘤患者中实行。

大部分EVF的治疗结果良好。良性疾病和非放射诱导的EVF术后复发的几率不高。确定性治疗后的瘘存活时间与恶性程度、营养状况、未被认识的异物或外科因素有关。

参考文献

[1] Golabek T， Szymanska A， Szopinski T， et al. Enterovesical Fistulae： Aetiology， Imaging， and Management. Gastroenterology Research and Practice， 2013， 21（10）：1-8.

[2] Randall D， Tittle V， Wright G， et al. Crohns disease and enterovesical fistulae： common things are common. British Journal of Hospital Medicine， 2010， 71（9）：530-531.

[3] Kavanagh D， Neary P， Dodd JD， et al. Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae. Colorectal Disease， 2005， 7（3）：286-291.

[4] Shinojima T， Nakajima F， Koizumi J. Efficacy of 3-D computed tomographic reconstruction in evaluating anatomical relationships of colovesical fistula. International Journal of Urology， 2002， 9（4）：230-232.

[5] Spinelli A， Sacchi M， Bazzi P， et al. Laparoscopic surgery for recurrent Crohns Disease. Gastroenterology Research and Practice， 2012， 20（17）：1-6.

[6] Najjar SF， Jamal MK， Savas JF， et al. The spectrum of colovesical fistula and diagnostic paradigm. American Journal of Surgery， 2004， 188（5）：617-621.

[收稿日期：2015-12-24]