四肢锁定钢板螺钉取出困难的原因分析及对策

覃文报，蓝春祎，韩春，刘付胜华

(广西河池市第三人民医院骨科，广西 河池　547000)



四肢锁定钢板螺钉取出困难的原因分析及对策

覃文报，蓝春祎，韩春，刘付胜华

(广西河池市第三人民医院骨科，广西 河池547000)

摘要：目的对我院行四肢锁定钢板螺钉取出术中出现螺钉取出困难的原因进行分析，并提出解决措施。方法自2009年3月至2013年10月，我院所进行的206 例四肢锁定钢板螺钉取出术中，有14 例螺钉取出困难，发生率为6.8%。其中男性11 例，女性3 例，年龄20～40 岁，平均年龄28.8 岁。骨折部位：分别为股骨干、股骨近端、股骨髁上、胫骨多段、肱骨近端。螺钉所在的位置：骨干区13 例，干骺段1 例。内固定的时间：12～35个月。对于滑丝或无法拧动的螺钉，先使用工业钻头将滑丝的螺钉帽磨掉，取出接骨板后，使用大力钳钳住螺钉的裸露部分慢慢拧出螺钉，如无法拧动，用空心的断钉取出钻作螺钉周围松解，最终套入断钉取出器将螺钉取出。结果8 枚螺钉没有滑丝但不能拧动，采用断钉取出器取出，有10 枚螺钉发生滑丝，使用大力钳完成取出术，有1 例3 枚螺钉放弃取出。在1 枚胫骨螺钉取出术中，将包裹钉尖部分的骨皮质一起凿出，检查发现骨质牢固长入螺钉尖部的凹槽，使螺钉无法转动。术后随访6～14个月，平均9个月，无术口感染及再骨折发生。结论对于锁定钢板螺钉取出困难，主要发生在骨皮质区的螺钉，除螺钉滑丝外，部分原因为皮质骨牢固长入螺钉尖部的3个凹槽，使螺钉根本无法转动。因此在初次植入手术时，螺钉尖部应穿透对侧骨皮质两个螺纹，防止骨质长入钉尖的凹槽内。充分的术前阅片评估，完善的术前准备，都有助于四肢锁定钢板螺钉的顺利取出。

关键词：四肢；锁定钢板；锁定螺钉；取出；困难

随着锁定钢板在临床上的广泛应用，其取出困难的问题也相应越来越多地出现，如何合理、安全以及尽可能减少创伤的取出，文献报道[1-4]所采用的方法也不尽相同。自2009年3月至2013年10月，河池市第三人民医院共收治锁定钢板、螺钉取出困难患者14 例，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组14 例，男11 例，女3 例；年龄20～40 岁，平均28.8 岁。股骨5 例，胫骨8 例，肱骨1 例。术后至内固定取出时间12～35个月，平均18个月。骨折均已完全骨性愈合。

1.2术前准备除手术常规器械、内六角及梅花型螺丝刀等外，要准备以下器械：医用电钻，配可接电源的工业电钻，直径2.5～6.0 mm，主要为4.5～6.0 mm的工业用钻头多枚，断钉取出器，专门的空心断钉取出钻，大力钳。

1.3手术方法沿原切口入路暴露内固定的钢板、螺钉，在正确的使用螺丝刀拧出螺钉后，如确认存在不可逆的螺钉滑丝，或螺钉不滑丝但强力拧也无法使螺钉转动时，先使用工业电钻将滑丝的螺钉帽磨掉，LISS系统的患者多数需要行常规切开暴露接骨板，术中保护好周围重要组织，并予纱布填塞在周围，取出接骨板后，直接用大力钳钳住螺钉的裸露部位，慢慢拧出螺钉，如无法拧动，用克氏针在螺钉杆周围细心打磨，或用专门空心的断钉取出钻作螺钉周围松解至对侧骨皮质，套入断钉取出器，如确认螺钉无法旋转，将其往钉尾方向适当敲击拔出。如不能敲出，则用空心断钉取出钻钻透对侧皮质后将螺钉拔出。

2结果

本组钢板、螺钉取出困难中，共14 例18 枚螺钉，其中17 枚螺钉位于皮质骨区，1 枚螺钉位于干骺端。9 例10 枚螺钉发生滑丝，5 例8 枚螺钉没有滑丝但使用巨大扭力螺钉也不能拧动。13 例15 枚螺钉能够完成取出术，有1 例3 枚螺钉放弃取出。在1 例胫骨内固定取出术中，通过空心断钉取出钻将螺钉取出时，螺钉钉头处部分骨皮质连螺钉一起钻出，检查发现该处骨质牢固长入螺钉尖部的3个凹槽内，使螺钉根本无法旋转(见图1～3)。对使用断钉取出器扩大了的钉孔，视情况予以植骨处理，术后免负重2个月处理。术后随访6～14个月，平均9个月，无术口感染及再骨折发生。

图1钉头周围骨皮质连同螺钉一并凿除图2将局部骨质剖开，分离骨质与螺钉图3骨皮质牢固长入螺钉尖端凹槽

3讨论

3.1螺钉取出困难的原因

3.1.1医师操作原因a)固定骨折的初次手术时未严格遵循操作原则，上螺钉前未正确拧入角度导向器，甚至有术者不使用钻孔导向器情况下直接钻孔上钉导致螺钉与接骨板螺孔的内螺纹发生切割、错扣锁死；b)上螺丝钉时术者不使用限力螺丝刀，常发生所拧螺钉其实已合适稳固，但术者仍担心不够稳固，继续强力拧钉，导致拧钉过紧、潜在滑丝；c)使用工具姿势不正确，在拧入、拧出螺钉的过程中，螺丝刀未完全垂直钉帽或未完全置入，引起钉帽打滑；d)在初次植入时，直接用动力系统上紧螺钉，由于动力系统的扭力未能及时停止转动，拧转过度，导致螺钉的内六角损坏而潜在滑牙[5]。e)初次手术固定时，螺钉未穿透对侧骨皮质，而是钉头在对侧骨皮质内，骨折愈合过程中，锁定螺钉钉头的凹槽部分完全被骨皮质长入充填，使螺钉根本无法旋转。强行拧钉，则会可能发生以下情况：滑牙、钉断，或者对侧骨皮质爆裂。

3.1.2螺丝本身质量、设计以及材质方面的问题螺钉质量欠佳，螺帽槽浅，在拧入、拧出时钉槽被挑豁或打滑；王大勇等[6]发现国产螺钉滑牙现象较进口螺钉多，钴铬钼材料螺钉则较钛合金材料的螺钉滑牙现象多。其他原因：螺钉帽槽损伤、螺钉卡死、螺钉断裂、工具不配套等。

3.2四肢锁定钢板螺钉的常用取出方法

3.2.1螺钉螺帽帽槽正常时的取出方法[7-8]a)改进改锥法：通过增加改进改锥柄的扭矩来增加扭力以旋出螺钉。b)反方向旋拧，之后正反方向交替试行旋拧至螺钉活动后，取出螺钉。

3.2.2螺帽帽槽损伤(滑丝)以及螺钉卡死的取出方法[3-5，9-10]a)使用反攻取钉钻；b)用钨钢钻、锋钢钻或线据去除钉帽，卸下钢板，再拧出残留于体内的螺钉杆；c)将滑丝或卡死螺钉处的接骨板割断，取出钢板后再取出螺钉。

3.2.3螺钉断裂时取出方法[6]螺钉钉尾被拧断，螺钉已部分旋出：先将所有未出现问题的螺钉取出，取出钢板；大力钳将露出的螺钉轻度挤扁，用平口克氏钳或与尖嘴克氏钳协同夹紧旋出；若螺钉已被严重磨损不能夹紧或折断，则用细钻头将螺钉上下骨质钻孔或用断钉取出器取出。

3.3我们所采用的方法本组均为青壮年患者，18 枚螺钉取出困难中，17 枚螺钉位于皮质骨区，发现骨皮质牢固长入锁定螺钉尖端的凹槽，使螺钉根本无法旋转之后，复习本组中的5 例8 枚没有滑丝但却不能拧动的螺钉，发现这8 枚螺钉在X线片上均表现为：螺钉尖部大部分在强大的骨皮质内，未穿透对侧骨皮质。因此，笔者认为：在初次固定植入手术时，要仔细测量透视，如双皮质固定，螺钉钉头要穿透对侧骨皮质两个螺纹，防止骨质长入钉头的凹槽部分。如行单皮质固定，最好不要使钉头部分嵌入对侧皮质。术后如发现螺钉尖端部分未穿透对侧骨皮质，正好位于对侧骨皮质内，就要做好宣教工作，告知接骨板可以长期放置于体内而不需要取出[11]，部分患者局部有明显不适感，或者是对内固定存留体内有心理顾虑，患者坚持要取出内固定，则交待清楚要严格复诊，一旦骨折达到骨性愈合，就尽快取出，螺钉在体内留置时间越长，骨质长入钉头凹槽部就可能越牢固，螺钉无法旋转、发生滑丝的可能性越大[12]。取内固定时，术前要认真阅片，如发现有锁定螺钉没有透过对侧骨皮质，钉尖部大部分在骨皮质内，尤其是骨皮质较厚、密度较高的青壮年患者，就要与患者沟通，术中发生螺钉无法拧动、滑丝的可能性比较大，给予患者选择，很多情况下笔者建议终止行该内固定取出术。术中对于取出困难者，如为1～2 枚螺钉，可努力取出，如为3 枚以上，考虑到损伤太大，应该放弃。本组有1 例为肱骨近端固定，其在远端皮质侧3 枚螺钉均不能拧动，也没有滑丝，考虑到损伤太大、磨掉钉帽耗时长、产生碎屑多、污染等，增加感染概率，对骨质破坏大，再次骨折概率太大[11-13]，最终选择放弃。

如患方坚持一定要取出内固定，术中要做好判断，假如使用强大扭力不能拧动，又没有滑丝，则可能为骨长入引起螺钉无法旋转，此时应该考虑去除钉帽，先取出钢板，切记勿暴力粗鲁操作，如强力拧钉，可能发生螺钉滑牙、断钉，或者对侧骨皮质爆裂；在磨除钉帽时，医用电钻往往难以持久保持足够动力，而且容易电池发烫，使用可接电源的工业电钻便可解决以上问题。磨除钉帽时，钻头方面，笔者曾试图采用直径比螺钉直径略小的钻头垂直钉帽中心快速钻孔3～4 mm，然后用骨刀敲脱钉帽，但行不通，因锁定螺钉螺纹虽然细窄，但其钉身直径相对较粗，与钉帽直径相差不大，钉帽上有螺纹与锁定板上的螺钉孔螺纹咬合紧密相扣，螺钉与接骨板之间无缝隙，无法用小骨刀抵住螺帽边缘进行骨锤敲击使螺帽脱落，笔者经验是使用直径比钉帽稍大的工业钻头，将螺帽与接骨板上的内螺纹一并磨除。在取出接骨板后，对于只是滑丝，螺钉能够旋转者，尽可能直接用大力钳钳住螺钉的裸露部位，慢慢拧出螺钉，用其他工具如老虎钳，由于力臂短、钳夹力强度不够是难以拧动螺钉的。如大力钳拧不成功，用专用空心断钉取出钻紧贴螺钉周围松解，先钻到对侧皮质大部分，不要钻透，后套入断钉取出器，适当力量仍无法拧动，则螺钉应该是无法旋转的，此时往钉尾方向适当敲击将螺钉敲出，本组用此方法成功取出4 枚螺钉。原因考虑为：尽管螺钉尖端部分有骨长入不能旋转，但是抗拔出强度弱，适当力量是可以拔出的[3]，在不使用暴力情况下发生骨折暴裂概率相对小，如能拔出，对侧的骨皮质破坏就小得多。如用敲击方法仍不能取出，则只能使用专用断钉取出钻完全钻透对侧骨皮质后将螺钉取出。该方法对骨质破坏大，会造成骨质缺损多，应予该扩大的钉孔植骨处理，术后免负重2个月处理，严密观察，防止再次骨折。3.4我们的体会术者要有充分的准备；向患者反复交代术中内固定可能取不出或部分取出等意外；术中遇到困难要沉着冷静，切忌急躁、手法粗暴鲁莽，以免造成不必要的纠纷。

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作者简介：覃文报(1978- )，男，副主任医师，广西河池市第三人民医院骨科，547000。

收稿日期：2015-10-26

中图分类号：R687.3+2

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2016)04-0377-03