CO2点阵激光联合糖皮质激素局部注射治疗增生性瘢痕的疗效观察

郑美莲，杨愈刚，林广民，曹 宁，汤逸颜

（1.福建医科大学附属漳州市医院整形外科，福建 漳州 363000；2.福建医科大学附属漳州市医院普外三科，福建 漳州 363000）

CO2点阵激光联合糖皮质激素局部注射治疗增生性瘢痕的疗效观察

郑美莲1，杨愈刚2，林广民1，曹 宁1，汤逸颜1

（1.福建医科大学附属漳州市医院整形外科，福建 漳州 363000；2.福建医科大学附属漳州市医院普外三科，福建 漳州 363000）

目的 评价CO2点阵激光联合糖皮质激素局部注射治疗增生性瘢痕的疗效和安全性；方法 选择90例改良温哥华烧伤瘢痕评分（VSS）大于7分、瘢痕面积小于15cm2、病程半年以上的增生性瘢痕受试者，随机分3组，各30例；分别接受CO2点阵激光联合醋酸曲安奈德局部注射治疗（试验组）、单纯醋酸曲安奈德局部注射治疗（对照组1）、单纯CO2点阵激光治疗（对照组2）。半年进行临床疗效评估、副反应对比，评价疗效和安全性。结果 治疗后半年试验组改良VSS评分（4.00±0.83），对照组1改良VSS评分（6.02±0.96），对照组2改良VSS评分（5.07±0.837），三组受试者治疗前后均有一定的改善，差异有统计学意义（P＜0.05）,试验组优于对照组1和对照组2；试验组、对照组1和对照组2治疗有效率分别为100%，80%和90%，组间差异有统计学意义； 2、在接受激素治疗的受试者中，试验组皮下组织萎缩发生率低于对照组1，差别有统计学意义（P＜0.05）；在接受CO2点阵激光治疗受试者中，试验组在色素沉着的发生率低于对照组2，差别有统计学意义（P＜0.05）。结论 单纯CO2点阵激光、糖皮质激素局部注射治疗增生性瘢痕均有一定的疗效，但是CO2点阵激光联合糖皮质激素治疗增生性瘢痕疗效更佳，不良反应更少，安全性更好。

增生性瘢痕；CO2点阵激光；曲安奈德

增生性瘢痕( hypertrophic scar，HS) 是创伤累及真皮深层，愈合后真皮层胶原纤维排列紊乱，过度的成纤维细胞增生和胶原沉积所致。原因常见于外伤包括外科手术、外伤、烧伤、烫伤、感染等[1]。本研究使用CO2点阵激光治疗联合曲安奈德局部注射治疗增生性疤痕，观察其疗效及不良反应，试图为增生性瘢痕寻求更有效、安全的治疗方法。

1 对 象 和 方 法

1.1 研究对象

选择2013年7月至2014年6月在我院门诊就诊的改良温哥华烧伤瘢痕评分（VSS）大于7分、瘢痕面积小于15cm2、病程半年以上的增生性瘢痕患者90名为本次的研究对象，其中男性35例，女性55例，年龄范围15-63岁，平均年龄（43.5±12.5）岁；其中试验组中，男性11例，女性19例；对照组1男性14例，女性16例；对照组2男性10例，女性20例。

1.2 研究方法

研究对象随机分三组，分别接受CO2点阵激光联合醋酸曲安奈德局部注射治疗（试验组）、单纯醋酸曲安奈德局部注射治疗（对照组1）、单纯CO2点阵激光治疗（对照组2）。试验组中采用CO2点阵激光治疗和醋酸曲安奈德局部注射交替治疗，每次间隔4周；对照组1、2分别接受醋酸曲安奈德注射治疗和CO2点阵激光治疗，能量或浓度同试验组，每次治疗间隔4周；上述3组都接受6次治疗，6次为一疗程。在治疗2次后、4次后、6次后一个月及治疗1疗程后半年进行临床疗效评估、副反应对比。

1.3 治疗方法:

1.3.1 CO2点阵激光治疗过程:采用KL型CO2激光治疗机进行治疗，选择f=100mm手具，首次治疗能量为40mj，以皮肤出现一个中等均匀的红斑为佳，一般不超过60mj，激光波长10600nm。术后立即涂敷美宝湿润烧伤膏，每3-4h涂抹一次，保持创面湿润环境。保持创面清洁，药物和渗出物会形成痂皮，可待其自行脱痂。术后3个月内严格防晒，戒烟酒及刺激性食物。

1.3.2 醋酸曲安奈德注射液的使用方法:清洁治疗部位，常规消毒皮肤，醋酸曲安奈德注射液浓度为10mg/ml，用2.5ml注射器，分多个注射点，将药液注射入瘢痕组织内直至瘢痕组织稍隆起且色泽变白为止。为预防正常组织萎缩，注射深度不宜过深。

1.4 临床疗效评价

参照改良温哥华瘢痕量表（VSS）对受试者增生性瘢痕进行主观、客观指标进行综合性评估；由三名有经验的医师根据患者治疗前后照片对的效果进行评价

显效: 80%以上瘢痕平整, 视觉上无凹凸不平感, 颜色接近周边正常皮肤。

有效: 50%以上瘢痕平整, 瘢痕凹凸不平、色泽不匀表现明显减轻。

无效: 瘢痕凹凸不平、色泽不匀表现无明显改变, 或出现新生瘢痕、明显色素沉着、色素减退。

1.5 统计学处理

采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数、标准差表示，组内及组间疗效采用方差分析，多样本均数间比较采用LSD或是Dunnett T检验。不良反应组分别记录发生例数及发生率，并进行对比进行连续校正卡方检验或Fish精确概率法检验。

2 结 果

2.1 3组患者疗效比较

各治疗组在第4次、6次及治疗后半年的改良VSS评分差异有统计学意义（F分别为12.731,12.031和39.885，P＜0.05），其中第4次后、第6次后试验组改良VSS评分均低于对照组2，而治疗后半年，试验组的改良VSS评分均低于对照组1和对照组2，提示试验组疗效优于对照组1和对照组2（见表1）；

在效果评价中，由于是多组间的比较，采用卡方分割检验；总卡方为9.791，P＜0.05，提示不同组别间的疗效差异有统计学意义。分割检验后，结果见表2。分析显示：试验组的有效率高于对照组1及对照组2，差异均有统计学意义。

2.2 不良反应事件

在接受激素治疗的受试者中39个女性受试者均有不同程度的月经周期紊乱，停药1个月后，月经可恢复正常；21例男性受试者均未见阳痿症状；16例受试者出现皮下组织萎缩，其中试验组5例，对照组1中11例，有明显差异；所有的受试者未出现消化性溃疡病、库欣综合征等严重并发症。

在接受点阵激光治疗的受试者中，均出现可以忍受的轻度疼痛；所有的受试者均出现水肿性红斑，持续时间短；均未出现延迟性红斑；25例患者出现色素沉着，其中治疗组11例，对照组2 中14例,有明显差别；皮肤过敏出现5例，其中治疗组2例，对照组2中3,无明显差别；均未出现感染症状。

表1 各治疗组前后改良VSS评分

表2 增生瘢痕治疗后疗效评价

2.3 典型病例（图1、2）

患者，男性，21岁，2年前因外伤致上唇贯通伤，于当地县医院清创缝合，伤口愈合后渐出现瘢痕增生，且伴有瘙痒，偶有疼痛症状，就诊我科。查体：上唇于鼻底处见横行瘢痕呈红色，质硬，瘢痕高出皮表约4mm，表面无破溃。随机纳入治疗组，CO2点阵激光联合醋酸曲安奈德局部注射治疗一疗程后半年随诊，瘢痕基本与皮肤相平，色泽及质地接近正常皮肤。

图1 治疗前瘢痕明显高出皮表，呈红色，质硬。

图2 治疗后半年 瘢痕基本与皮肤相平，色泽及质地接近正常皮肤。

3 讨 论

增生性瘢痕形成的原因一般认为是愈合过程中真皮层中成纤维细胞凋亡、增殖紊乱，胶原纤维过度沉积以及其 VEGF 、TGF-β1等多种细胞因子共同作用的结果[2]。点阵激光治疗增生性瘢痕是利用特殊的技术手段，使激光发射出很多口径细小且一致的光束，作用于皮肤后在其中产生很多大小一致排列均匀的三维柱状热损伤带，其周围形成组织凝固带，未损伤的临近正常组织迁移使表皮细胞迅速修复[3]。CO2点阵激光能量被皮肤表层吸收较少，穿透能力强，故其凝固带也是最宽的，所以其热效应最强，其在目前瘢痕领域的治疗受到推崇；在本次研究中，我们发现，CO2点阵激光治疗后有效率达90%，但仍有3例治疗效果不佳，与谭军发现相符[4]；曲安奈德注射液是一种抗炎作用强的糖皮质激素,能抑制胶原a-肽链脯氨酸羟化酶的合成，使胶原合成减少，同时诱导成纤维细胞产生胶原酶，使胶原降解；同时还可抑制多种细胞因子,使白介素等细胞因子生成和释放均减少从而干扰瘢痕增生的过程[5]。本研究发现，对照组1在治疗期间，其改良VSS评分均都低于对照组2；但是在治疗后半年随诊发现，其改良VSS评分居然高于对照组2,这可能是单纯的激素治疗后，复发率高的缘故，这与Niessen等人的报告相符[6]。在激素治疗中女性受试者大都存在月经周期紊乱，在生活中受到一定的困扰；试验组中减少激素应用次数可以减少患者受到的困扰；试验组中，皮下组织萎缩明显低于治疗组1，其中试验组5/30，对照组1 11/30，结果有显著差异，所以，通过联合治疗，减少醋酸曲安奈德使用量，确实可以减少副作用，而且治疗效果明显优于对照组2.

本研究中，我们结合两种治疗方法的优点，减少激光和激素的治疗次数，减少不良反应，而疗效上，试验组在治疗4次开始到治疗结束半年的随诊中，改良VSS评分少于于两组对照组。其具体机可能是CO2点阵激光和激素治疗机制的叠加作用，有待于进一步研究证实。

[1]王涛.整形外科学［M］.浙江：科学技术出版社，1997:426-430.

[2]Hinz B.Formation and function of the myofibroblast during tissue repair.[J].Invest Dermatol 2007;127(3):526-537.8.

[3]Huang L．A new modality for fractional C02 laser resurfacing for acne scars in Asians[J].Lasers Med Sci，2013，28(2)：627-632.

[4]谭军，李波，李高峰，等．点阵二氧化碳激光治疗各类瘢痕的疗效评价[J／CD]．中华损伤与修复杂志：电子版，2010，5(5)：578—582.

[5]黄守坚.曲安奈德注射液—成功改造天然药物的典范.现代临床医学杂志[J],2008,34(4):313-316.

[6]Niessen FB,Spauwen PH,Schalkwwijk J et al. On the nature of hypertrophic scars and keloids：a review[J].Plast Reconstr Surg, 1999, 104 (5):1435一1458

郑美莲（1980-），女，福建龙海人，本科，主治医师。