Morton神经瘤手术治疗的临床观察

霍锋

【摘要】 目的 探讨莫氏（Morton）神经瘤的手术治疗效果。方法 分析进行手术的20例Morton神经瘤患者的病历资料， 总结Morton神经瘤的诊断和常见治疗方法。结果 20例手术患者中， 近期疗效：14例治愈， 5例好转， 1例无效；远期疗效：17例治愈， 2例好转， 1例无效；近、远期疗效比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 目前对Morton神经瘤采取手术治疗效果良好， 值得推广应用。

【关键词】 莫氏神经瘤；跖间神经瘤；超声诊断；手术治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.081

Morton神经瘤（莫氏神经瘤）又称跖间神经瘤， 为一组跖总神经的趾间分支在多种因素的作用下发生压迫或炎症刺激而造成的局限性退行性伴纤维组织增生的足部病变[1]。其临床症状常表现为足第3、4跖间烧灼样、刀割样疼痛， 疼痛可放射至足趾， 偶见麻木感或感觉异常。通常神经瘤的数量每足只有1个， 多发罕见。本病发病原因目前尚未确切阐明， 可能与穿着高跟鞋、外伤、占位性病变、滑囊炎、关节炎、扁平足、外翻足等有密切关系。本病的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。保守治疗包括局部封闭、注射硬化剂、口服非甾体抗炎药等， 但保守治疗主要针对轻症患者， 疗效较为有限[2]。手术治疗主要包括神经松解术和神经切除术， 是目前较为有效可靠的治疗方法。现将本院接诊的20例Morton神经瘤患者资料进行分析， 总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 1990年1月～2015年1月接诊的20例Morton神经瘤患者， 男3例， 女17例。年龄24～67岁， 平均年龄（46±7.5）岁。19例发生在第3、4趾骨间， 1例发生在第2、3趾骨间。未见发生于其他部位或多处发生者。

1. 2 诊断标准 患者主诉前足疼痛麻木， 趾蹼触诊可触及团块， 相邻两趾局部皮肤感觉出现差异， 超声检查可见跖骨头处椭圆形低回声结节。

1. 3 手术指征 经局部封闭、注射硬化剂、口服非甾体抗炎药等保守治疗后3个月内无显著缓解者应采取手术治疗[3]。

1. 4 手术方法 患者行局部麻醉， 手术入路选择足背部跖骨间纵行2～3 cm切口， 国外尚有选择足底部入路者， 因该入路常遗留承重面瘢痕而引起疼痛或麻木， 故不采用。在离断跖间横韧带后， 行跖总神经松解术， 消除周围组织粘连， 并观察跖总神经， 如跖总神经出现膨大增粗或瘤体， 则行神经切除术。在神经切除术过程中注意保护肌腱、趾总动脉以及由腓浅神经向足背侧走行的感觉分支， 在分离跖间神经上方血管后， 应注意继续向肢体远端分离至趾足底固有神经两趾交叉处， 并将趾足底固有神经向远端轻轻牵拉， 使其有一定张力。后在瘤体近侧端在张力存在的情况下切除瘤体， 这样做的目的是完整切除病变部位， 避免残余。术后应限制行走活动3 d， 注意保护切口避免感染， 2周后拆线。

1. 5 疗效判定标准 治愈：症状完全缓解；好转：症状有所缓解， 但有一定程度的疼痛和麻木感；无效：症状没有任何缓解。

1. 6 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。等级计数资料以率（%）表示， 采用Ridit检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

术后远期与近期疗效比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

注：与近期疗效比较， U=0.78， P>0.05

3 讨论

Morton神经瘤是由Durtlacher于1845年首先报道， 并由Thomas Morton于1876年进一步归纳总结并命名的， 随着时间的推移， 对于该病的认识逐渐加深， 直至上世纪80年代， 明确的认识到该病是一种由于跖间神经受各种因素包括跖神经受到卡压等共同作用产生的非肿瘤性退行性病变。该病存在诸多的诱因， 如长期穿着高跟鞋造成前足压力增加， 这可能是女性患者多于男性的原因之一。外伤、扁平足、关节炎等病理性因素， 另外还有从事某些类型的体育运动或职业也有可能诱发本病。常见于成年女性， 患者性别比男∶女约为1∶9[4]。

从解剖学和病理生理学角度来看， 足部神经的分支特点是跖间总神经在相邻跖骨间沿跖骨向远端走行而后经跖间横韧带下方分叉形成足底固有神经。该处的跖间横韧带受到外力刺激作用对本病的发生发展产生重要的影响， 在不同受力状态下， 该韧带会呈现不同的松紧程度的变化。在进行神经松解术时切开该韧带应注意避免将其完全离断， 注意保护于韧带两侧走行的蚓状肌腱。另外在外力对神经纤维持续作用下， 神经周围血管出现缺血增生， 神经细胞周围成纤维细胞增生， 神经细胞出现不同程度的水肿、硬化、纤维化以及脱髓鞘现象。神经细胞内可出现嗜酸性晶体析出， 神经细胞的轴突受损尤为严重， 可出现水肿和坏死。除物理因素作用外， 神经细胞周围还可出现大量P物质（SP）、降钙素基因相关肽（CGRP）、神经肽Y等致痛性物质， 以及大量的其他炎性物质， 这些因素共同对本病的产生和发展起到了推动作用。

关于本病的诊断， 根据患者的症状和体征综合分析， 在排除其他足部疾病包括跖间滑囊炎、腱鞘囊肿、纤维瘤、结节性筋膜炎、神经鞘瘤以及腱鞘巨细胞瘤等后予以确诊。患者早期常主诉跖骨远端轻度不适或感觉异常， 随病情发展， 可出现沿一支或多支足部神经向足趾的突然性放射性疼痛， 在穿紧窄鞋子时可加重。进而出现疼痛加剧、感觉麻木减退、可出现夜间疼痛醒来的现象， 患者为减轻疼痛， 有时可遇到光脚来就诊的情况。体格检查时可见足部皮肤汗少干燥， 跖骨间隙压痛， 触诊时可触及团块， 受累跖总神经及其相邻区域皮肤感觉减退， 并应注意跖骨痛是否随关节伸屈的变化而出现加重和减轻。横足挤压征可引出。关于Morton神经瘤的影像学检查， 目前首选B超检查， 并可直接借助于超声引导下的酒精注射（ultrasonography-guided alcohol injection）进行治疗， 但受到目前超声介入治疗普及程度的限制， 本院仅借助B超进行该病的诊断。B超检查对于该病具有高度敏感性， 据报道可达95%～98%， 但对于直径<3 mm的Morton神经瘤， MRI的敏感性优于B超， 故在处理可能为微小Morton神经瘤的患者时， 可考虑进行MRI检查[5]。其他影像学检查因敏感性远低于B超， 一般不予采用。

Morton神经瘤的治疗主要分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要针对于早期轻微症状有一定疗效， 具体方法包括注意节制足部活动， 不穿过紧过窄的鞋子， 口服非甾体抗炎药等。非手术治疗具有一定的局限性， 临床上大多数患者采用此疗法往往收效甚微， 即使症状得到暂时缓解， 一段时间以后也很容易复发。该病的手术治疗方法主要包括神经松解术和神经瘤切除术， 如病情较轻， 瘤体直径<5 mm甚至肉眼不易观察到的神经瘤体， 此时应仅进行神经松解术， 避免直接切除神经组织造成功能丧失。而对于直径>5 mm的神经瘤， 则采取神经瘤切除术较为适宜。此外应注意避免对第2趾蹼进行神经瘤切除术， 此处若进行神经瘤切除术术后效果不佳。手术的入路有两种方式即足背和足底入路， 此前两种方式曾存在争议， 随着相关研究的深入， 越来越多的外科医生选择足背入路， 这样可以最大程度的避免足底瘢痕疼痛的问题， 相对而言更具优势， 故本院近年均选择该入路方式。值得注意的是目前Morton神经瘤在国内外的一些医院当中亦可通过B超进行诊断， 并通过超声引导下的经皮穿刺进行介入治疗， 均取得了非常满意的效果， 每隔1周左右注射1次酒精或注射糖皮质激素（50%）混合利多卡因（25%）加布比卡因（25%）， 连续注射3～7次， 此种方法定位准确、切口小、恢复快， 是本病治疗的一个新的发展方向， 但限于国内超声介入治疗普及程度尚不高， 此种方法在我国仍有待于外科医师和超声科医师共同努力和推广。另外， 国外也有通过内镜下治疗Morton神经瘤的报道， 但治疗效果仍有争议， 需要进一步的研究。

综上所述， Morton神经瘤是引起足尖部疼痛最常见的原因之一， 手术治疗效果良好， 但由于在临床实际工作中该病受到的重视程度不够， 以至于存在着大量的误诊和漏诊， 因而Morton神经瘤应得到广大医疗工作者更多的了解和关注。

参考文献

[1] Hassouna H， Singh D. Mortons metatarsalgia： pathogenesis， etiology and current management. Acta Orthoepy Bels， 2005， 71（6）：646-655.

[2] 王正义.足踝外科学.北京：人民卫生出版社， 2006：514-517.

[3] 陈隆恩， 俞光荣， 张长青.实用足踝外科手术学.上海：复旦大学出版社， 2007：71-75.

[4] Quinn TJ， Jacobson JA， Craig JG， et al. Sonography of Mortons neuromas. AJR Am J Roentgenol， 2000（174）：1723-1728.

[5] Zelent Me， Kane RM， Neese DJ， et al. Minimally invasive Mortons intermetatarsal neuroma decompression. Foot Ankle Int， 2007（28）： 263-265.

[收稿日期：2015-10-16]