后外侧减压植骨融合内固定治疗胸腰段爆裂骨折及术后切口感染原因探讨

陈坤峰　徐继胜　赵志坚

【摘要】 目的 探讨后外侧减压植骨融合内固定治疗胸腰段爆裂骨折的效果及术后切口感染原因。方法 79例胸腰段爆裂骨折患者， 对其采取后外侧减压植骨融合内固定治疗， 对比患者手术前后的下肢运动功能以及生活质量的变化， 同时检测椎体平均高度、椎体前缘高度、椎体后缘高度以及柱后突Cobb角变化， 并评估术后切口感染的原因。结果 治疗前， 下肢运动功能评分和生活质量评分分别为（40.87±4.25）分和（49.75±4.61）分， 显著低于治疗后的（74.12±4.25）分和（90.07±2.42）分， 治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.01）；同时， 治疗后的椎体平均高度、椎体前缘高度、椎体后缘高度分别为（24.18±2.03）mm、（24.79±1.93）mm、（23.57±1.26）mm， 明显高于治疗前的（18.41±1.09）mm、（18.22±1.67）mm、（19.46±1.15）mm， 而治疗后的柱后突Cobb角为（9.13±1.83）°， 低于治疗前的（27.83±3.44）°， 治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.05）；年龄、手术时间、术前合并症为术后切口感染高危因素。结论 后外侧减压植骨融合内固定治疗胸腰段爆裂骨折的效果确切， 其切口感染与患者年龄、手术时间、术前合并症等因素相关。

【关键词】 后外侧减压植骨融合内固定术；胸腰段爆裂骨折；切口感染；原因

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.004

Investigation of posterolateral decompression bone grafting fusion internal fixation in the treatment of thoracolumbar burst fractures and causes of incision infection CHEN Kun-feng， XU Ji-sheng， ZHAO Zhi-jian. Department of Orthopedics， Henan Shangqiu City First Peoples Hospital， Shangqiu 476000， China

【Abstract】 Objective To investigate effect by posterolateral decompression bone grafting fusion internal fixation in the treatment of thoracolumbar burst fractures and causes of incision infection. Methods A total of 79 thoracolumbar burst fractures patients received posterolateral decompression bone grafting fusion internal fixation. Comparisons were made on lower limbs motor function and quality of life changes before and after operation， and detection was made on average vertebral height， vertebral anterior height， vertebral posterior height， and post column Cobb angle changes. Causes of postoperative incision infection were evaluated. Results Before treatment， patients had much lower scores in lower limbs motor function and quality of life as （40.87±4.25） and （49.75±4.61） points than （74.12±4.25） and （90.07±2.42） points after treatment. The differences had statistical significance before and after treatment （P<0.01）. Meanwhile， they had all higher average vertebral height， vertebral anterior height， and vertebral posterior height as （24.18±2.03）， （24.79±1.93）， and （23.57±1.26） mm after treatment than （18.41±1.09）， （18.22±1.67）， and （19.46±1.15） mm before treatment. They had obviously lower post column Cobb angle after treatment as （9.13±1.83）° than （27.83±3.44）° before treatment. Their differences had statistical significance before and after treatment （P<0.05）. High risk factors for postoperative incision infection included age， operation time， and preoperative complications. Conclusion Posterolateral decompression bone grafting fusion internal fixation provides precise effect in treating thoracolumbar burst fractures， and the incision infection is related with age， operation time， and preoperative complications.

【Key words】 Posterolateral decompression bone grafting fusion internal fixation； Thoracolumbar burst fractures； Incision infection； Cause

近几年来交通事故的频发导致胸腰段爆裂骨折的发生率表现为逐渐上升的趋势[1]。胸腰段爆裂骨折属于严重骨科疾病， 往往伴随神经损伤， 患者伤情危重， 且手术难度较高， 术后切口感染率较高。后外侧减压植骨融合内固定疗法是目前临床上治疗胸腰段爆裂骨折的常用术式， 但其相关研究报道比较少， 其疗效也未获得临床统一认定。因此本研究为探讨后外侧减压植骨融合内固定治疗胸腰段爆裂骨折的效果及术后切口感染原因， 对79例患者进行后外侧减压植骨融合内固定治疗， 现将其手术结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 入选本组研究的79例胸腰段爆裂骨折患者（2013年9月～2014年7月期间病例）均已经MRI和颈椎X线片等影像学检测确定为胸腰段爆裂骨折， 排除合并重要器官器质性病变患者、血常规异常者、糖尿病患者、肺挫伤患者、心肺功能不全患者、严重神经血管受损者， 79例患者或其家属均在参与被研究前签订了知情同意书。本组患者中男49例， 女30例， 年龄19～72岁， 平均年龄（55.55±6.35）岁；骨折原因：交通事故伤44例， 坠落伤33例， 重物砸伤2例；骨折部位：T11 16例、T12 25例、L1 10例、L2 14例、L3 14例；经术前检查显示其伤椎压缩程度22%～66%， 平均压缩程度（45.53±3.51）%；后突角24～36°， 平均后突角（28.91±2.52）°；本组61例患者合并神经系统损伤， 需待其生命体征恢复平稳后再择期实施手术治疗， 其余18例患者为单纯胸腰段爆裂骨折， 在骨折后1～3 d即实施手术治疗。

1. 2 治疗方法 本组患者均采取后外侧减压植骨融合内固定疗法， 其手术过程如下：患者维持俯卧位， 给予持续硬膜外麻醉， 并在病变椎体部位取切口， 暴露其受损椎体、棘突、关节突和椎板。如果患者关节脱位则给予复位护理。使用Roy-Camille 法， 并在C型臂X线机的透视下妥善安装其螺钉连接杆， 经后路撑开复位其椎体， 拧紧其椎弓根的螺钉螺帽。在椎体受损部位压迫其测长椎板的间隙处， 将部分椎板、关节突关节咬除后， 暴露其椎弓根、神经根和硬膜囊， 磨除受损椎体椎弓根的内侧皮质， 使用磨钻予以磨除， 解除患者的脊髓压迫， 应用“L”形的骨杵在最大限度上恢复期椎管容积。完成椎管减压后， 进行椎体小关节、棘突基底和椎板植骨融合术。本组患者术后均使用神经营养药物和抗生素等治疗， 在术后2～3 d后才能拔除其引流管， 并在术后2周拆线。绝对卧床静息14～21 d后， 可在佩戴腰围情况下下床进行适度活动。注意术后康复护理， 防止患者发生泌尿系统、呼吸系统感染等并发症。手术后1、8、12个月时需来院进行CT、X线片复查， 检测其骨折恢复情况。

1. 3 观察指标 ①应用生活质量评分量表[2]与脊髓操作评分法[3]评估本组患者手术前和手术后1年的生活质量和下肢运动功能， 其分值越高表示患者生活质量越高、下肢运动功能越强， 反之则表示其生活质量越低、下肢运动功能越弱；②对比术后切口感染患者和未感染的临床资料， 评估其感染原因；③检测并统计本组患者治疗前和治疗后1年的椎体平均高度、椎体前缘高度、椎体后缘高度以及柱后突Cobb角变化。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 79例患者治疗前后下肢运动功能和生活质量对比 治疗前， 本组患者的下肢运动功能评分和生活质量评分分别为（40.87±4.25）分和（49.75±4.61）分， 显著低于治疗后的（74.12± 4.25）分和（90.07±2.42）分， 本组患者治疗前后的下肢运动功能评分和生活质量评分比较差异均有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2. 2 评估本组术后切口感染患者的感染因素 本组患者发生术后切口感染者4例， 其≥60岁患者比例为75.0%（3/4）， 高于未感染患者的2.7%（2/75）；手术时间≥90 min患者比例为100.0%（4/4）， 大于未感染患者的4.0%（3/75）；术前合并心脑血管疾病患者比例为50.0%（2/4）， 高于未感染患者的4.0%（3/75）， 上述比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

2. 3 79例患者治疗前后椎体高度以及柱后突Cobb角变化 相较于治疗前， 本组患者的椎体平均高度、椎体前缘高度、椎体后缘高度明显升高， 而柱后突Cobb角则显著降低， 其治疗前后的椎体高度、柱后突Cobb角对比差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

胸腰段爆裂骨折的致伤原因较多， 以交通意外、高空坠落以及重物打击等为主， 因为胸腰段脊柱是腰椎、胸椎之间活动功能关键部位， 因而在上述致伤因素作用下容易发生大范围损伤[4]。胸腰段爆裂骨折病理表现较为复杂， 容易因外力作用而使得椎体表现出爆炸样变形， 其不仅可导致患者椎体前、中柱受损， 严重时还会冲击到椎体后柱， 破坏脊柱的稳定性[5]。同时， 胸腰段爆裂骨折可在损伤患者脊髓的同时， 还可使骨折碎骨块进入椎管中， 使移位骨折块或者椎间盘组织对于患者神经组织造成慢性持续性压迫损伤[6]， 导致患者脊髓中圆锥与马尾神经遭受不同程度的损伤， 进而致使患者产生神经功能障碍， 增加了手术治疗难度。因而行手术治疗时需格外小心， 尽可能恢复患者椎体稳定性与脊髓功能。

对于胸腰段爆裂骨折实施临床治疗时， 如果患者未合并脊髓神经损伤， 则可采取保守治疗。一般而言， 保守治疗能够降低患者的并发症（如感染等）发生率。然而， 保守治疗的时间比较长， 容易导致患者遗留神经功能障碍等后遗症， 干扰患者术后生活质量。所以， 对于椎管受损>50%、脊椎后突程度>30°的胸腰段爆裂骨折患者， 或者骨折脱位、神经损伤至晚期、确诊为不稳定性骨折患者， 均需采取手术治疗[7]， 以便于接触患者损伤椎体的神经压迫， 重建患者的脊柱稳定性， 尽快恢复其脊柱功能。

胸腰段属于脊柱解剖结构与生物力学伤薄弱区之一， 一旦其后部结构受到破坏， 即可造成脊柱失稳现象[8]。黄继锋等[9]经临床试验证实， 后柱结构受损容易引发脊柱侧弯和前屈防线失稳。对于腰段爆裂骨折患者， 传统临床上主要采取后路椎板切除椎管减压手术治疗， 但其对患者椎体造成的破坏较为严重， 且不能较好重建患者的受损脊椎， 使绝大部分脊柱应力集中在后柱， 致使其内固定成功率降低。同时， 患者使用后路椎板切除椎管减压手术治疗， 可增加术后粘连等并发症发生情况， 有时甚至会加重患者病情， 对患者术后康复极为不利， 因而不能作为该类型骨折的首选术式[10]。而后外侧减压植骨融合内固定手术属于骨科新型疗法， 将其应用于胸腰段爆裂骨折临床治疗中， 可通过剥离患者胸腰段的后方肌肉， 还可保留患者棘突韧带复合体结构， 避免患者术后发生瘢痕组织粘连等症状， 并促使其早日恢复神经功能， 进而改善患者下肢运动功能[11]。同时， 后外侧减压植骨融合内固定手术通过植骨治疗， 加上内固定技术， 有助于最大限度上重建患者脊椎， 使其接近正常生理解剖。相较于传统后路椎板切除椎管减压手术， 后外侧减压植骨融合内固定手术具有操作简单、微创、术中出血少以及透视时间短等优势[3]。经大量临床研究发现， 胸腰段爆裂骨折患者容易并发术后切口感染[4]， 由本组研究结果可知， 患者术后切口感染的高危因素主要为高龄、手术时间以及术前合并症。首先， 高龄患者抵抗力较差， 容易感染；其次， 手术时间过长， 暴露污染机会增加， 其感染危险系数也随之升高；最后， 临床上已经证实心脑血管疾病等合并症是骨折患者术后感染的高危因素。

总之， 后外侧减压植骨融合内固定治疗胸腰段爆裂骨折的效果显著， 其有助于改善患者下肢运动功能， 提升患者椎体高度， 但术者需注意尽量缩短手术时间， 并重视对高龄、术前有合并症患者的抗感染治疗， 降低其术后切口感染发生率。

参考文献

[1] 李军， 李建军， 刘宏炜， 等 .椎管次全环状减压术治疗陈旧性胸腰段骨折伴顽固性神经病理性疼痛. 中国骨伤， 2015， 28（1）： 4-7.

[2] 胡云地 . 螺旋CT多平面重建、三维立体成像在胸腰段脊椎爆裂骨折的应用价值分析. 现代诊断与治疗， 2015， 26（13）：2991-2992.

[3] 梅铁牛， 罗飞， 侯天勇， 等 . 胸腰段爆裂骨折融合与非融合手术方式的 Meta 分析. 中华创伤杂志， 2012， 28（6）：488-489.

[4] 石云志， 刘泉 . 长节段颈椎后纵韧带骨化症修复：后路椎板切除植骨内固定与前路椎体次全切除减压的比较. 中国组织工程研究， 2014， 18（53）：8601-8606.

[5] 马易群. 经皮与开放单节段椎弓根螺钉固定治疗不完全胸腰椎爆裂骨折的比较研究//第三届全国中西医结合骨科微创学术交流会论文集， 2013：1-3.

[6] 王磊升， 吕世桥， 王静杰， 等 . 胸腰段爆裂骨折脊髓损伤与椎管内骨块占位、创伤程度、后凸程度关系的研究. 中国基层医药， 2014， 21（13）：2031-2033.

[7] 熊健， 佘远举， 许永涛， 等 . 椎弓根螺钉短节段固定联合椎体成形术治疗单节段胸腰段骨质疏松性椎体爆裂骨折疗效观察. 现代中西医结合杂志， 2014， 23（7）：738-740.

[8] 董书辉， 朱新荣， 吴渊， 等 . 三节段以上椎弓根螺钉内固定在胸腰段脊柱损伤治疗中的应用体会. 现代诊断与治疗， 2014， 25（23）：5407-5408.

[9] 黄继锋，朱青安，胡耀民，等.胸腰段后路减压术对脊柱稳定性影响的生物力学分析.中国脊柱脊髓杂志，1995，5（1）：14-19.

[10] 马文鑫， 朱禧， 王骞， 等. 后前路手术中应用病椎间与超病椎间固定治疗儿童胸腰椎结核的疗效观察. 中国脊柱脊髓杂志， 2015， 25（2）：128-136.

[11] 崔胜杰. 椎弓根钉棒撑开复位椎体内植骨治疗腰椎压缩骨折的疗效观察// 2014中国骨科学学术交流大会暨中国民族卫生协会骨科专家委员组建会议论文集， 2013：5-7.

[收稿日期：2015-11-09]