基于医院信息系统的临床路径信息系统的设计

杨思诗

（广东省科技基础条件平台中心，广东广州　510033）



基于医院信息系统的临床路径信息系统的设计

杨思诗

（广东省科技基础条件平台中心，广东广州510033）

摘要：临床路径作为一种标准化的治疗模式，近年来在我国正逐步普及。而为了解决传统的纸质临床路径带来的种种缺陷，临床路径信息系统被更多的医院用户所关注。文章对一个基于现有医院信息系统开发的临床路径信息系统的设计进行了讨论，对系统的工作流程、主要的功能模块以及与外部系统的接口提出了建议。

关键词：临床路径信息系统；医院信息系统；系统设计

0　引言

临床路径（Clinical Pathway）是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序的临床治疗综合模式，是以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法［1］。它由医生护士与其他专业人员对特定病种的诊断和手术做最恰当的有序性和时间性的诊疗计划，将常见的治疗、检查和护理等医疗活动细化和标准化，根据住院天数设计表格，使患者从入院到出院都依此模式接受治疗。从而达到保证医疗质量、降低医疗成本并使患者得到“人性化服务”的目的。因此，临床路径被认为是医疗规范化管理中的一种最有效的质量效益型医疗管理模式［2］。

临床路径作为一种标准化管理方法，它的普及和应用，对于我国的医疗卫生事业有着重大的意义。从2009年开始，卫生部组织制定了22个专业112个病种的临床路径，并下发了《临床路径管理试点工作方案》，在全国范围内开展临床路径管理试点工作［3］。随着国家的重视与医疗事业的发展，以及“以人为本”理念的普及，许多医疗机构已经将临床路径的使用提上了日程，其后续的发展空间和使用潜力不可低估。

然而，传统的手工临床路径的种种本质缺陷却极大地限制了它的功能发挥，将临床路径计算机化能有效地克服这些缺陷［4］。临床路径信息系统（Clinical Pathway Information System, CPIS）就是传统的手工临床路径信息化后的成果。

1　总体设计

1.1基本流程

临床路径信息系统的基本流程如图1所示。

图1　临床路径信息系统流程图

1.2功能需求

临床路径信息系统的总体功能需求主要分为三大功能模块：配置管理模块、执行管理模块和质量监控模块。

配置管理模块的主要内容是临床路径的模板配置。执行管理模块分为进入路径与路径执行两大部分。质量监控模块一般包含变异统计和路径统计，不同的用户可根据自身需求添加其他统计内容。

2　功能模块设计

2.1配置管理

2.1.1模板配置

模板配置提供给用户将某一病种的标准治疗方案模板化的功能，分为基本信息配置与详细信息配置两部分。

（1）基本信息配置。

为模板的基本信息，包括模板编码、模板名称、模板针对病种的ICD10码、标准费用、标准住院日、模板所属科室等的维护提供增加、删除、修改的功能。

提供发布模板的功能。每个模板在发布前都处于“草稿”状态，可修改或删除，但不可被患者实际应用；发布后模板处于“发布”状态，不能修改或删除，并提供给患者应用。模板被创建时，系统自动生成版本号以区分具有相同模板编码的模板。新版本的模板发布时，系统将停用旧版本的模板，并关闭新模板的修改和删除功能，此后进入该临床路径的患者都遵循新模板的内容进行治疗。从而保证相同模板编码的所有模板中只有一个版本处于“发布”状态，且这个版本是稳定的，除再次发布新版本外不会变化；并实现模板的持续改进的需求。

提供复制模板的功能，可复制模板的基本信息和详细信息。当模板需要改进的时候，可以先将原模板复制成一个新的版本，再在新版本上修改。通过提高模板的复用率，使用户不必将所有内容都重新维护一次，有效地提高工作效率。

（2）详细信息配置。

以急性单纯性阑尾炎为例，该病种的临床路径表单如图2所示。

①环节配置。

图2中的一个“时间”栏为路径中的一个环节。如“住院第1天（急诊手术）”是该路径的第一个环节。环节配置对环节信息，如开始天数、结束天数、环节名称等提供新增、修改、删除的功能。

②诊疗内容配置。

图2的“主要诊疗工作”、“重点医嘱”和“主要护理工作”中，每一条内容为路径中的一项诊疗内容，如“询问病史，体格检查”是路径的一项诊疗内容。诊疗内容配置对非“重点医嘱”类别的诊疗内容信息，如名称、类别、操作必要性等提供新增、修改、删除的功能；对“重点医嘱”类别的诊疗内容，提供与HIS交互的接口，可从HIS中将收费项目或药品的信息，如项目名称、项目编码、剂量、每日次数、用法等导入到本系统中。

2.2执行管理

执行管理模块对患者进入临床路径后直至完成或退出路径之前的所有治疗工作进行统一的管理和追踪。

2.2.1进入路径

患者入院并录入诊断后，系统对诊断进行检测，如果发现有适合该诊断的临床路径，提示用户患者可进入临床路径治疗并筛选出适合的临床路径。如果用户不选择入径，则要求记录不进入路径的原因。如果用户选择入径，系统将该临床路径的模板复制一份作为患者的临床治疗方案的实例，患者的治疗工作遵循该实例上的计划。

2.2.2执行路径

患者进入临床路径后，系统提供执行路径所规定的各项治疗工作的功能。

（1）电子病历。

对于要求用户书写电子病历的诊疗内容，提供与电子病历系统交互的接口，可链接到电子病历系统的相关界面要求用户书写，用户完成书写后，再返回临床路径执行界面。

（2）开立医嘱。

提供与HIS的医生工作站交互的接口，可在医生工作站中开立医嘱并于医嘱保存后将所开的医嘱反馈到临床路径信息系统中。开立医嘱前，系统将当天环节的所有“重点医嘱”的诊疗内容（记事医嘱除外）传递到医生工作站，并依此建好医嘱模板。用户审核、修改各项医嘱后保存，若用户所开医嘱与原医嘱模板有差异，提示用户将产生变异。医嘱保存后，医生工作站返回用户实际所开的医嘱内容到临床路径的操作界面，系统将返回的医嘱与模板相应的诊疗内容通过项目编码进行对比：医嘱的项目编码与诊疗内容的项目编码一致的，将该诊疗内容标记为已执行，并记录下执行人员（医嘱开立者）的信息及执行时间（医嘱开立时间）；医嘱的项目编码在诊疗内容中没有对应记录的，系统新建一条诊疗内容信息，并记录下执行人员信息和执行时间，同时，生成变异记录，内容为“增加医嘱【医嘱名称】”；诊疗内容的项目编码在医嘱中没有对应记录的，系统生成变异记录，内容为“取消医嘱【医嘱名称】”。

（3）提交已完成的诊疗工作、护理工作及记事医嘱。

如图2所示，临床路径的实例中，除医嘱开立外，还有“主要诊疗工作”及“主要护理工作”需要医护人员完成。医护人员完成模板规定的工作后，选中对应的诊疗内容，提交后视为已经完成该项诊疗内容。系统将这部分诊疗内容标记为已执行，并记录下执行人员信息及执行时间。“重点医嘱”中由于不具有项目编码，不与医生工作站交互的记事医嘱也按上述方案处理。

每日凌晨，系统自动扫描前一天应该执行而没有执行的各项诊疗内容。每一项诊疗内容生成一条变异信息，内容为“缺失诊疗内容【诊疗内容名称】”。

（4）提前、延后环节

用户执行临床路径的实际进度可能会由于种种原因而与模板要求的进度有差异。出现这种情况时，为了让用户灵活掌握治疗进度，提高医疗质量，系统提供提前环节和延后环节的功能。

当用户早于环节的规定时间完成所有的诊疗内容，可以申请提前执行后续环节。系统将环节的开始天数调整为用户要求的时间，并记录变异信息，内容为“提前环节【环节名称】”。

同样地，当用户在环节的规定时间内不能完成所有的诊疗内容，可以申请延后环节。系统将该环节的结束天数调整为用户要求的天数，并记录变异信息，内容为“延后环节【环节名称】”。

（5）新增、删除诊疗内容。

在临床路径的实际应用过程中，用户有可能需要执行模板规定以外的诊疗工作。为了更全面地记录临床路径执行过程中用户的工作内容，系统支持临时添加诊疗内容，包括主要诊疗工作、主要护理工作或记事医嘱。新增诊疗内容后系统自动记录变异信息，内容为“新增诊疗内容【诊疗内容名称】”。对用户新增的诊疗内容，系统提供删除功能。删除诊疗内容后，系统搜索原诊疗内容对应的变异记录，将其设置为无效。

（6）记录变异原因。

对于路径的每一条变异记录，系统都允许用户记录产生变异的原因。

（7）退出路径。

患者退出临床路径有两种类型：完成临床路径的治疗内容或者中途出现重大变异需要退出临床路径。患者退出路径时，用户必须选择退出路径的类型。完成治疗内容的，系统自动检查路径中实际执行的诊疗内容，将之与模板的内容相对比，存在差异且没有记录相应变异信息的，系统补记变异；出现重大变异而退出的，系统要求用户必须填写退出路径的原因，并记录变异信息，内容为“异常退出【路径名称】”。

2.3质量监控

为监测临床路径的执行效果，并从中得到持续改进临床路径的方案，质量监控是必不可少的。

2.3.1变异统计

提供查看变异记录的统计报表。用户可将路径名称、患者、变异类别、变异时间段等信息自由组合为统计条件对变异信息进行查询。

2.3.2路径统计

提供查看路径统计的报表。报表以路径为单位，统计内容包括符合入径条件的人数、入径人数、入径率、完成路径人数、异常退出人数、平均住院费用、平均住院日等信息。用户可将科室、医生、路径名称、入径日期时间段等信息自由组合为统计条件进行查询。

3　接口设计

3.1与医院信息系统的接口

3.1.1导入诊疗内容

配置临床路径模板时，对于“重点医嘱”类别的诊疗内容，需要从HIS中导入收费项目或药品的信息。接口定义如表1。

表1　导入诊疗内容接口定义

3.1.2开立医嘱

医生在临床路径信息系统中开立医嘱时，系统将模板中的项目内容提供给医生工作站，医生工作站可依此预先建立医嘱模板。接口定义如表2。

表2　发送医嘱模板接口定义

医生在医生工作站中审核、修改各项医嘱内容后保存医嘱，医生工作站将医生实际所开的医嘱内容反馈到临床路径信息系统进行比对。接口定义如表3。

表3　发送医嘱接口定义

3.2与电子病历系统的接口

对于路径中要求用户书写电子病历的诊疗内容，临床路径信息系统提供与电子病历的接口，可直接打开指定类型的电子病历的模板。接口定义如表4。

表4　发送电子病历信息接口定义

参考文献：

［1］李建鹏，熊志强.基于HIS的临床路径信息化研究［DB/OL］. (2012.08.21)［2016.2.12］. http://wenku.baidu.com/view/30da410503d8 ce2f0066235f.html.

［2］董军，李军，周亚春，等.临床信息系统设计与应用［J］.中国卫生质量管理，2007，14(2)：67-70.

［3］白雪，陈敏.标准化通用临床路径信息系统分析与设计［J］.中国医院管理，2010，30(11)：21-23.

［4］王伟，秦银河.计算机化临床路径设计初探［J］.医院管理论坛，2005，(110)：40-42.

作者简介：杨思诗，（1986-），女，助理工程师，本科，从事软件开发工作。