城乡居民医保划归人社部门有利于医疗保险的长期健康发展

□文/郑秉文

城乡居民医保划归人社部门
有利于医疗保险的长期健康发展

□文/郑秉文

郑郑秉秉文文中国社科院世界社保研究中心主任

《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）颁发已有半年多了，各地整合的进程基本顺利，渴望在2016年底能大功告成，作为“十三五”规划期间开局之年的一项重要成就，为老百姓做点实事。我之所以赞成整合城乡居民医保划归人社部管理更为合适，主要是基于医疗保险制度在中国的城市和农村发展的长期性、可持续性、公平性的需要。主要有以下五点思考：

一是由于中国经济发展历史阶段的限制与要求。我国今年人均GDP大约8000美元，属于上中等收入国家，预计在2024年将跨越“中等收入陷阱”，进入高收入国家行列，人均GDP超过13000美元。但是，即使在高收入阶段，也有很多国家被公认为不是发达国家，而只是发展中国家。就是说，高收入国家不全都是发达国家。对中国来讲，届时顶多算是中等发达国家，离建立福利国家的目标还存在很大距离，况且，进入高收入阶段就能建成福利国家吗？福利国家适合中国国情吗？基于这样的考虑，“健康中国”的推进和建成，均应以医疗保险为主，而不应以福利制度为主。这是未来几十年的一个基本判断。基于这个基本判断，在医疗卫生方面，还应以缴费型的保险制度为主，辅之以非缴费型的卫生福利制度，二者关系要摆正，这是中国人口多、底子薄、资源匮乏等基本国情决定的。

二是因为要尽快回归城乡居民医保制度的保险性质。诚然，城乡居民医保在名义上有“保险”二字，但实际上，它越来越像非缴费型的医疗救助性制度：本来，个人缴费比例就小于财政补贴，但2009年以来，个人缴费比例的涨幅又大大低于财政补贴，使个人人均筹资占比从40%下降到24%，2015年个人缴费仅上升为120元，而人均财政补贴则上升到380元。这样的医保制度面临的财政压力会越来越大，在进入新常态之后，可持续性将成为大挑战。划归人社部负责管理之后，在理论上讲，城乡居民医保将有利于增强制度的保险性，减少福利性；增加保险因素，减少救助因素。诚然，城乡居民养老保险也越来越不像保险制度，2015年个人缴费占总收入比重与城乡医保制度十分相似，仅为25%（700/2855亿元）。如果卫计委继续负责城乡居民医保，将有可能继续加剧这两个制度争取财政补贴力度的竞赛。在这两个制度都有福利泛化倾向的趋势下，合并管理是有利于遏制这种倾向的，分开管理则正相反，所以，不管由谁管，合并管理也是大势所趋，但让卫计委把城乡居民养老保险也管起来是不现实的，所以，只能让人社部把城乡居民医保接过来。

三是出于遵循社会保险管理体制中规模经济的规律。社会保险项目尽量应由一个主管部门来负责。人社部负责管理社会保险，城乡居民医保划归他们将顺理成章，由其将所有的各项社会保险制度都统一管起来，将有利于社会保险制度的运转，有利于提高其行政效率和降低行政费用，因为社会保险存在规模经济问题。在分工上讲，卫计委应负责非缴费型的医疗卫生制度，人社部应负责缴费型的保险制度，这样，社会保险的管理和研究就更专业化一些，尤其医疗保险更为复杂，比如，道德风险的识别、信息不对称的克服、医疗保险组织机构的创新、精算技术的运用、控制支付风险的一些基本原则、全世界一些通行做法和惯例等等，人社部长期负责城镇职工医疗保险制度改革，积累了一些经验，也有教训。人社部将所有社会保险项目归口统管起来将有利于提高和利用规模经济。

四是考虑到城乡居民医保与城镇职工基本医保两个制度的缴费公式一致性。目前，城乡居民医保的缴费政策是一年管一年，即一年一缴费，一年一参合，只要缴费即可享受报销待遇，即使达到法定退休年龄也是如此。但城镇职工医疗保险制度则不同，参保人达到法定退休年龄时，如果累计缴费年限达到规定的（有的地方规定是15年，有的是20年不等；有些地区还规定，2017年1月1日以后参加工作的，缴费年限不少于25年），退休后无须缴费即可享受基本医疗保险待遇；未达到规定年限的，可以缴费至规定年限。从上述两个制度缴费政策来看，城镇职工医疗保险制度财务可持续性的潜在危机肯定要大于城乡居民医保，我主张前者的缴费公式应该统一到后者上来，即这两个制度都应该采取达到法定退休年龄后继续缴费的政策，这样做，既是为了实现两个制度的公平性，也是考虑到两个制度的可持续性。本来，在党的十八届五中全会上通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》正式提出“研究实行职工退休人员医保缴费参保政策”，但由于后来财政部长据此内容在《求是》杂志发表文章，也提出这个问题，便立即遭到了有些人的反对，结果，在2016年3月17日发布的“十三五”规划纲要中删除了这段话。在整合医保制度进程中，如果城乡居民医保制度划归人社部管理，将有利于促进城镇职工基本医保制度缴费改革，否则，它继续留在卫计委将显然不利于这项改革，既不利于提高城镇职工基本医保的可持续性，也不利于医保制度在顶层设计中的一致性。

五是基于将来在农村建立长期照护保险制度的考虑。上个月，人社部发布文件在15个城市开展长期护理保险制度试点。人口老龄化在中国来势汹汹，轻度失能老人已达到3700万人，重度失能老人的数量也高达300万人之众。我们完全可以预见，在“十四五”或“十五五”，长期照护保险（“护理”两个字更偏向医疗，容易引发歧义猜想，以为必须包括医疗，而“照护”则是中性的，失能高龄老人均可获得生活照料的服务，因此，笔者建议使用“照护”二字，简称为“长照保险”）的制度模式必将逐渐定型并普及开来，而且很快将扩展到农村地区。如果城乡居民医保与城镇职工基本医保分别由两个不同的部委设计和管理，其结果是可想而知的：长照保险制度必将出现两个不同制度，如同当前两个不同的医保制度，为争取财政补贴而陷入竞赛之中。所以，为了将来中国能有一个统一顶层设计的长照保险制度，最好现在就能成功地把两个医保制度先整合起来。

概而言之，1999年颁布《社会保险费征缴暂行条例》时，由于规定允许各省自行决定是由地税部门来征缴，还是由社保部门来征缴，所以，“双重征缴”的局面一直延续到现在，形成半壁江山的尴尬局面。如果当时中央能出面调节并做出决定，还有可能统一起来。发展到现在，两个部门在社会保险费征缴格局上的利益已经固化，越来越难以统一到一个部门来管理。

这是一个沉痛教训。为了建立一个统一的、可持续性的、公平的医保制度，这次医保制度整合须当断就断，不留后患。