理性选择医保管理体制

□文/郑功成

观点 鸣争

理性选择医保管理体制

□文/郑功成

编者按：

《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）出台以来，城乡居民医保制度整合步伐加快。但由于意见没有明确管理体制归属，在实际整合中，有17个省（直辖市、自治区）明确由人社部门统一管理；有1个省（陕西）明确由卫计委管理；有1个省（福建）“另起炉灶”，成立医保管委会，下设医保办，挂靠财政部门；其他省份尚未明确管理体制。医保管理体制“另起炉灶”是否有必要？管理体制争议的背后是什么？如何做对包括基本医疗保险在内的社会保险、医疗卫生和参保人员等各方更有利？本期特邀相关专家参与讨论，听听权威专家怎么说。

郑郑功功成成全国人大常委会委员，中国社会保障学会会长

目前，各地正在按照国务院的统一部署，推进城乡居民基本医疗保险制度整合，这是当前优化医保制度的重大任务。我想强调的是，统一基本医疗保险管理体制是整个医保制度走向统一、公平、可持续的内在要求，也是根治目前制度运行中诸多问题的治本之计。如果部门分割的管理体制按兵不动或者体制选择出现失误，将会给医保制度的健康发展造成严重的不良后果。

我一直认为，只有统一的管理体制，才能顺利地推进城乡居民医保制度整合，才能实现最终三险合一的全民统一医保制度的目标。而现阶段的医疗保险，宜交由社会保险行政部门即人力资源和社会保障部门统一管理。这一主张的主要依据有以下几条：

首先，医疗保险管理体制是由医疗保险制度模式决定的。我国的医疗保险是建立在权利义务相结合、劳资双方分担缴费责任的社会保险模式，它需要与国家财政保持距离。根据国际经验，建立医疗社会保险制度的国家通常由社会保险行政部门统一监管，建立在财政供款基础上的福利型医疗制度则由卫生行政部门统一监管，这是一般规律。因此，是福利型还是社会保险型制度安排，在很大程度上决定了管理部门的选择。

其次，医疗保险制度还有待优化，应当纳入整个社会保险制度的深化改革中，并在整个社会保险制度走向成熟的过程中一并走向成熟，因此，将医保管理体制纳入社会保险管理体制是优化整个社会保险制度的内在要求。众所周知，医疗保险不仅是社会保险制度的有机组成部分，而且与工伤、生育、护理保险制度有着千丝万缕的关系，它只能且必须纳入整个社会保险制度才能发挥完整的功能作用。如果把医疗保险分割出去，必定直接增加整个社会保险制度优化的难度，并波及到其他相关制度安排及其实践。因此，《社会保险法》确立的就是社会保险行政管理部门统一管理全国社会保险事务的原则。这一原则实质上确立的是社会保险统一管理与集中问责的关系。

第三，改革要尽可能选择代价较低和顺应发展潮流的方案。一方面，通过多年的探索，到今年7月底，全国已有17个省份实现了城乡居民医保整合并且均明确由社会保险主管部门——人社部门负责统一管理，这表明实践证明了这种选择是代价较低的理性的方案。另一方面，我国的城镇化进程在加快，常住城镇的人口比重持续攀升，其不可逆转的潮流是农村居民向城镇转移，而由人社部门管理的城镇医保具有明显的现实优势。由此可见，城乡居民医保制度的整合应当尊重地方实践的经验和中国的城市化进程，应当顺应农村合作医疗向城镇医疗保险靠拢的发展趋势。这也是减少改革震荡、顺利推进制度整合的合理取向。

第四，“三险”合一、建立全民统一的医疗保险制度是我国医保制度深化改革的必然选择。整合城乡居民医保制度只是走向全民统一的医保制度的第一步，在完成这一改革任务后，势必要与职工基本医疗保险制度进行整合。如果现在将居民医保交由卫生部门管理，而职工基本医保仍然是人社部门管理，必然形成新的体制分割，构成阻碍居民医保与职工医保制度整合的重大体制因素，目前两个部门分割管理城乡居民医保制度以及由此带来的制度整合难题势必重演，这应当是谁都不愿意看到的结果。

总之，我国医疗保险管理体制的理性选择，应当从最终建成全民统一的医保制度目标出发，应当从整体优化社会保险制度的需要角度出发，应当从统一管理、集中问责的行政管理要求出发，应当从《社会保险法》的现有规制出发。有鉴于此，将全部医疗社会保险事务统一交由社会保险行政部门管理，即中央人民政府应当授权人力资源社会保障部统一管理全国的医疗保险事务，并对其实行严格的行政问责制，无疑是一种理性选择。当然，在强调统一管理体制的同时，人社部门应当担负起深化改革、优化现行制度的重大责任，包括完善医保经办机制、尽快消化职工医保个人账户、优化医保制度筹资机制与责任分担比重，以及实行科学控费并助力分级诊疗等，只有如此，才能最终形成医改合力，为健康中国建设做出直接的、重要的贡献。