缺血性卒中早期星状神经节阻滞对肩痛发生率的影响

邢涛

缺血性卒中早期星状神经节阻滞对肩痛发生率的影响

邢涛

脑卒中；肩痛；星状神经节阻滞

脑卒中后肩痛也称肩手综合征（shoulder-handsyndomeshs，SHS），是脑血管疾病后的常见并发症，是一种常见的神经病理性疼痛，发生率约为12.5%～24.0%[1]，且缺血性卒中的SHS发生率较出血性卒中发病率要高[2]。SHS常因剧烈疼痛而影响上肢功能的康复训练，而且疗效不确定。循证医学研究也没有足够的证据证实某一种疗法如针灸、理疗等对SHS的疗效。本文探讨早期星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）对SHS发生率的影响。

选择本院2014年5月至2014年10月收治的缺血性脑卒中患者120例，均符合1995年全国脑血管病学术会议通过的诊断标准，纳入标准：年龄30～75岁，知情同意；符合脑梗死的诊断标准；发病在急性期；美国国立卫生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）评分为6～20分；上肢不能运动。排除标准：有意识障碍；接受过血管内溶栓、早期阿司匹林治疗；复发性卒中；并发严重的肝、肾、肺、心脏病、装有心脏起搏器、或拒绝SGB疗法；哺乳期妇女，孕妇、或精神病患者；患者有肩周炎、类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风等不能进行上肢功能锻炼者。120例患者随机分为2组各60例：①对照组，男41例，女19例；年龄（60.7±11.6）岁；病程（3.5±1.6）d；②SGB组，男39例，女21例；年龄（62.3±10.1）岁；病程（3.4±1.5）d。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2组均给予神经内科常规治疗、相关疾病知识教育、正确肢体体位的保持、常规康复治疗。SGB组加用SGB治疗：患者去枕平卧，头稍后仰，在胸锁关节上3 cm胸锁乳突肌内侧缘、环状软骨水平，避开颈总动脉，7号普通针头垂直进针，抵C6横突有骨质感，回抽无血及脑脊液缓慢注入0.25%罗哌卡因10 mL拔针后按压5 min，至出现“Horner”征。每天1次，共7次。入组后1、2、3、6、12月记录2组SHS的发生率。SHS的诊断主要依靠患者的主诉和疼痛持续超过3 d，影响上举和外展锻炼。入组1月时评估2组Fugl-Meyer量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）评分，6月时进行改良Rankin量表（modifid Rankin scale，MRS）评估。均采用第三方盲法评价，治疗结束后门诊复查或电话随访。采用SPSS17.0软件处理数据，计量资料以（）表示，独立样本t检验；计数资料以率表示，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2组SHS发生率发病在1月时差异无统计学意义（P＞0.05），在2、3、6、12月差异有统计学意义（P＜0.05或0.01），见表1。2组治疗前FMA评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗1月后SGB组的FMA评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。治疗6月后，对照组和SGB组MRS评分≤2分分别为26例（43.33%）、51例（85.00%），有显著性差异（P＜0.01）。

表1 2组不同时间SHS发生率比较[例（%）]

表2 2组FMA评分比较（分，）

表2 2组FMA评分比较（分，）

注：与对照组比较，①P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后1月对照组S G B组6 0 6 0 1 9 . 0 1 ± 0 . 4 8 1 8 . 3 8 ± 0 . 4 6 1 2 . 0 5 ± 0 . 4 6 1 0 . 0 1 ± 0 . 4 5①

有研究认为，脑卒中后肩痛发生机制之一是脑卒中的急性发作影响脑部的血管运动中枢，致血管运动神经麻痹，引发肢体交感神经兴奋性增高，产生血管痉挛，局部组织水肿及营养障碍、疼痛[3]。疼痛刺激进一步传入脊髓及皮质，引发脊髓中间神经兴奋产生疼痛和血管运动异常之恶性循环。刺激广动力范围神经元使它们对传入信息变得更敏感。如果广动力范围神经元敏感或连续刺激超过一定时间，即可对机械刺激经过A纤维产生一个强反应，由于A纤维机械感受器被极度受累的交感传出活动激活，所以正常的交感释放将维持一个反射弧，引起对疼痛敏感的感知[4]。交感神经阻滞降低交感神经的兴奋性，缓解肌肉痉挛，改善局部的血液循环和新陈代谢，有效阻断这种恶性循环。肩胛上神经阻滞也能显著改善卒中后肩痛结局[5]。这些效果也与交感神经功能改善有关。SGB可改善交感神经功能，其中枢作用是通过改善下丘脑的血流，维护内环境稳定，调节内分泌系统，对于周围神经，SGB抑制支配部位的节前、节后纤维功能，改善支配区的血流状况[6]。有研究证实，丘脑腹后核损害后最易出现中枢性神经痛[7]。李英杰等[8]用切断颈交感神经的方法证实颈交感神经切除后能增加大脑中动脉的血流，改善大脑皮质及丘脑的血供，对缺血性脑血管病具有潜在治疗作用。但SGB治疗脑梗死只在12 h内施行才可缩小脑梗死的面积，所以早期的SGB治疗很必要。施冬生等[9]应用不同浓度的罗哌卡因治疗急性面瘫，发现0.25%的罗哌卡因更有效。交感神经阻滞用于神经病理性疼痛通常以5～7次为一疗程[6]。本研究结果显示早期罗哌卡因SGB可明显减少脑缺血卒中的肩痛发生率。同时，肩痛的改善有助于早期实施康复治疗，早期的康复治疗可提高脑卒中患者康复效果，改善患者神经、肌张力、运动功能及日常生活活动能力，有效提高患者生活质量[10]。但SGB是一种有创性操作，罗哌卡因又为长效局麻药，发生意外后抢救费时，应由有经验的专科医师操作，确保安全。

[1]Van ouwenaller C,laplace PW.Chantraine A,et al.Painful shoulder in hemiplegia[J].Archphys Med Rehabil,2012,67:23-26.

[2]肖毅,李晓榕.康复护理对提高偏瘫患者手功能障碍的影响[J].中国临床康复,2002,6:1674-1675.

[3]朱琳.AM-1000A神经功能重建仪配合超声波治疗脑卒中后肩痛[J].中国实用神经疾病杂志,2012,11:15-16.

[4]Ahburn MA,卢光增.慢性疼痛综合征的评价与治疗[J].国外医学•物理医学与康复学分册,1991,2:80-82.

[5]Adey-Wakeling Z,Crotty M,Shanahan EM.Suprascapular nerve block for shoulder pain in the first year after stroke:a randomized controlled trial[J].Stroke,2013,44:3136-3143.

[6]李仲廉.临床疼痛治疗学[M].天津科学技术出版社,1995:188-189.

[7]黄宇光,徐建国.神经病理性疼痛临床诊疗学[M].人民卫生出版社, 2010:277-279.

[8]李英杰,尹岭.颈交感神经切断对脑循环的影响[J].国外医学•脑血管疾病分册,2002,3:148-149.

[9]施冬生,王锐,张娟.不同浓度的罗哌卡因在星状神经节阻滞治疗面瘫急性期中的疗效研究[J].浙江中医药大学学报,2012,7:778-779.

[10]雷晓辉,马奔,黎耀峰.早期综合康复治疗脑卒中患者的临床疗效[J].神经损伤与功能重建,2015,6:547-548.

（本文编辑：王晶）

R741;R741.05

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.04.033

山东省冠县人民医院山东 冠县 252500

2016-01-18

邢涛xingtao1976@126. com