规范化护理模式在增生型糖尿病视网膜病变玻璃体切割术后的效果分析

黄凤贤 黄少萍 刘丽雄 袁筱兰 叶慧群

(广东省医学科学院 广东省眼病防治研究所 广东省人民医院眼科，广东 广州 510080)

·护理·

规范化护理模式在增生型糖尿病视网膜病变玻璃体切割术后的效果分析

黄凤贤*黄少萍 刘丽雄 袁筱兰 叶慧群

(广东省医学科学院 广东省眼病防治研究所 广东省人民医院眼科，广东 广州 510080)

目的:探讨增生型糖尿病视网膜病变(PDR)玻璃体切割术后个性化护理的方法与效果。方法：将2012年1月至2014年12月收治的行玻璃体切割术的96例PDR患者随机分为干预组和对照组，每组各48例(均为52眼)。对照组给予常规护理，干预组实施规范化护理。定期复诊和随访，了解患者护理效果，比较两组术后1个月视力恢复情况。结果：干预组视力恢复情况、相关疾病知识掌握率、特殊体位依从性等均优于对照组(P<0.05)。结论：对PDR玻璃体切割手术患者实施规范化护理方案，可改善症状，提高患者自我康复护理能力，改善整体生活质量。

增生型糖尿病视网膜病变；玻璃体切割术；个性化护理方案

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢性疾病，其病程往往超过10年，大部分患者常合并不同程度的视网膜病变[1]。随着居民生活水平的提高，糖尿病发患者群日益增多，糖尿病视网膜病变的全球性影响已成为不可忽视的问题[2]。增生型糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)是糖尿病最为常见的微血管并发症，也是糖尿病患者主要的致盲原因之一[3]，严重影响患者生活质量。玻璃体手术是治疗PDR的主要手段之一，但该类患者糖代谢异常，通常合并多种全身并发症如高血糖、高血压、感染、免疫功能下降等问题，增加了医疗和护理风险[4]。为此，我们制定了规范化的护理方案，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：PDR患者；接受玻璃体切割手术。

排除标准：①精神病病史；②眼部肿瘤；③心血管疾病(俯卧位时无法实施体位护理)；④颈椎病。

将2012年1月至2014年12月在我科住院接受玻璃体切割手术的96例PDR患者作为研究对象，采用随机数字表法分干预组和对照组，每组各48例(均为52眼)。两组患者性别、年龄、文化程度、手术种类、糖尿病病程、术前视力、术前糖化血红蛋白等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。研究者向干预组患者介绍规范化护理方案的内容并征得患者同意，研究者承诺本次调查全程保护患者隐私。

1.2 研究方法

1.2.1 常规护理指导 ①心理护理：缓解患者焦虑；②术前护理：协助医生完成必要的检查，遵医嘱使用降糖药、抗生素眼药水预防感染等；③术后护理：实施正确俯卧位的护理，体位的护理主要根据手术中的情况选择俯卧位或者头低半坐位，每天12～16 h以上；遵医嘱使用眼药水；④眼部局部护理和手术后并发症的观察和护理：监测血压、血糖、眼压等，观察术后有无恶心、呕吐、头痛、眼睛胀痛等眼压升高等发生；⑤出院前的健康教育：交代患者相关的注意事项及复诊的要求和时间。

1.2.2 规范化护理方案

1.2.2.1 手术前护理干预 (1)病区成立由护长、高责、责任护士组成的康复指导工作团队；成员掌握统一的工作标准，如标准术后体位、眼部局部护理要点、并发症观察重点等。(2)发放图文并茂的糖尿病眼病防治手册，含糖尿病饮食、营养、运动、疾病、血糖及血压监测方法、体位护理方法等知识，眼睛护理技能及家庭护理方法等健康教育内容。(3)责任

表1 两组患者一般情况比较

护士在术前采用访谈、观察等方法完成患者健康评估，内容包括：患者一般情况、精神及营养状态、有无不良生活习惯(烟酒嗜好等)、血糖及血压控制情况、治疗护理的依从性、对术后体位学习态度及行为；向患者介绍术后康复护理干预工作内容和重要性，取得理解和配合并进行术后体位训练，必要时请成功病例现身说教，以便术后患者快速进入角色，并指导家属提前准备好柔软的U型枕[5]。(4)高级责任护士负责健康教育内容传达效果的验收、患者及家属掌握相关知识的提问、是否掌握正确的术后体位等。

1.2.2.2 手术后护理干预 (1)特殊体位护理[6]：联合曲安奈德注入的患者术后24 h内取半坐卧位，避免药物沉积在玻璃体中央及黄斑区；联合硅油或气体注入者取半卧位2～4 h后改为俯卧位或面朝下头位，每天持续12～16 h以上；为了寻找较舒适的卧位，建议：头低坐位、俯卧位、低头走等多种姿势交替进行，具体每种姿势的维持时间写清楚，因为俯卧位时除了胸部、额部受压，还有髂嵴、膝部、踝部受压，时间过长易压疮，最好不超过2 h。(2)饮食指导：处理好控制血糖与营养摄入的关系，与内分泌科医生、营养师根据患者身体状况、血糖控制情况共同制定和调整适合患者的营养餐单，与患者详细解释禁止食用富含单糖和双糖的品种及控制好各餐次热量比。(3)建立糖尿病个案管理档案[7]：严格记录患者治疗措施、监测指标，是否参加个性化行为干预等；并及时调整饮食热量和降糖药物的摄入量，力争空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，餐后2 h控制在10.0 mmol/L以下；教会患者自我监测的方法和观察有无低血糖反应，随时准备食物预防低血糖的发生。(4)功能锻炼：合理的饮食和适当的运动有助于控制血糖的水平，可适当的床上肢体的活动，避免剧烈活动；因视力原因，应做好患者离床时预防跌倒的安全措施。(5)科学健康教育[8]：大多数患者病程持续时间较长，应科学指导患者掌握必要的自我护理知识和技能，帮助其建立正确的认识；指导患者遵医嘱正确使用降糖药及观察药物的不良反应；保持情绪稳定及大便通畅，保证充足的睡眠，避免血压过高引起眼压升高；给患者或家属发放相关健康宣教资料。(6)并发症观察：手术后常见的并发症主要有高眼压、出血以及眼内感染，密切观察患者有无发生恶心、呕吐、眼痛、头痛等不适；观察敷料有无渗血、术眼疼痛、视力情况；由于糖尿病患者机体抵抗力差，感染风险增加，应遵医嘱及时准确应用抗生素滴眼液，保持眼部卫生；教会患者使用自我放松疗法：深呼吸、按摩、听音乐等。

1.2.2.3 出院前护理干预 出院前根据患者情况绘制出院随访卡，教会患者正确滴眼方法，示范滴眼药水方法及告知患者注意事项，将各种眼药水编排好顺序和时间，为每名患者制备一张带眼药水图片的滴眼液提示卡，方便患者使用[9-11]；解答患者及家属的疑问，留取联络方式建立有效沟通渠道，交代患者每次复诊的时间、专家出诊的时间及如何挂号等。

1.2.2.4 出院后护理干预 出院后1周采用电话随访，提醒患者回院复诊的时间，并指导患者家庭康复护理的要点，例如眼睛的保护和用眼注意事项、活动方法和饮食注意事项等，了解患者眼药水使用、特殊体位的依从性，帮助患者回归家庭和社会。

1.3 效果评价

1.3.1 电话回访 术后1个月利用电话进行相关知识的提问(特殊体位的依从性、疾病相关知识和自我护理知识掌握情况、血糖波动范围、睡眠质量等)。1.3.2 术后复诊 收集患者术后1个月门诊复诊时视力情况并作详细记录。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 随访情况

共打出96个电话，回应90个，其中对照组43个、干预组47个，有效率94%， 6名患者失访；共有90名患者按时回院复诊，复诊率94%，6名患者未复诊。

2.2 两组患者术后1个月视力恢复情况

表2显示，术后1个月干预组视力>0.10者多于对照组(P<0.05)。

2.3 两组患者术后1个月护理效果比较

表3显示，干预组患者各项指标均优于对照组(P<0.05)；对照组因高眼压、血糖异常、玻璃体出血等并发症回院再次就诊8例，多于干预组，但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组手术后1个月视力情况比较(眼)

表3 两组患者术后1个月护理效果比较(例，%)

3 讨 论

PDR是由于糖尿病血糖控制不稳定而导致的眼底视网膜病变，它的发生与糖尿病病程、血糖控制水平等因素相关[12]，若得不到及时有效的治疗，会引发持续的玻璃体出血、视网膜脱落等并发症，而且患者视力会迅速减退，处理不当会导致部分患者出现失明，因此成为患者致盲的重要原因之一，我们应给予患者及时而有效的治疗和护理。既往报道，PDR患眼行玻璃体切割手术作为临床治疗常用方法，可以改善患者的症状和视力，但是手术后视力的提高的效果在一定程度上有赖于手术后全程的优质护理配合和康复指导。我们在护理过程中应注意：体位控制是玻璃体切割联合眼内填充手术成功的关键，但特殊体位的不适往往使患者难以坚持，我们采用有效体位的同时关注患者的舒适度，更能让患者接受和配合，提高其依从性[13]。

本研究结果显示，干预组患者手术后1个月视力恢复比对照组好，特殊体位的依从性、疾病相关知识掌握率、睡眠质量等均优于对照组，而并发症低于对照组；因此，在开展优质护理服务同时规范护理行为，根据患者不同需求和疾病特点制定和调整措施，通过手术前的护理干预、手术后的特殊体位护理、眼部护理、饮食指导、血糖控制、功能锻炼、并发症观察以及利用康复护理手册开展科学健康教育乃至出院后的全程监控均能有效地帮助患者掌握必要的自我护理知识和技能，早日回归家庭和社会。

[1] 匡丽晖,金 敏,高桂芳. 2型糖尿病视网膜病变的视网膜光敏感度研究[J]. 中华生物医学工程杂志,2003,9(6):484-485.

[2] Antonetti DA,klein R,Gardner TW. Diabetic retinopathy[J]. N Engl J Med,2012,366:1227-1229.

[3] 董明霞,陈 芳,李冬育,等. 年龄影响增生性糖尿病视网膜病变患者手术预后[J]. 中医眼耳鼻喉杂志,2014,4(1):25-27.

[4] 姜世怀,乔 岗,王 科,等. 增殖期糖尿病视网膜病变围手术期干预的临床效果[J]. 国际眼科杂志,2013,13(4):759-761.

[5] 郑 莎. U 型枕和眼科专用气垫在网脱术后俯卧位患者中的应用[J]. 护理实践与研究,2014,11(5).

[6] 黄少萍,张小妮,张 良. 增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体切割术后高眼压的护理[J]. 现代临床护理,2014,13(1):35-37.

[7] 姚 平,嵇加佳,薛存屹,等. 糖尿病患者态度对自我管理行为及代谢指标的影响[J]．护理学报,2015,22(1):33-36.

[8] 秦庆美. 增殖性糖尿病性视网膜病变围手术期护理[J]. 山东医学高等专科学校学报,2011,33(2):131-132.

[9] 鲍学英,王 莉. 患者自我管理滴眼液的新方法[J]. 中华现代护理杂志,2011,17(4):468-469.

[10] 刘振英,苗培建,董维玲,等. Ahmed青光眼引流阀植入治疗糖尿病新生血管性青光眼患者的个性化治疗及护理[J]. 中华现代护理杂志,2014,20(7):799-801.

[11] 徐岳红,郭慧芳. 滴眼液提示卡在眼科患者中的应用[J]．护理学报,2012,19(11A):56.

[12] 曹 丹,张 良,黄中宁,等. 增生型糖尿病视网膜病变玻璃体切割手术后新生血管性青光眼的危险因素分析[J]. 中华眼底病杂志,2015,31(2):147-149.

[13] 谭培花,黄思建,连 玉,等. 玻璃体切割联合曲安奈德眼内注射治疗增殖型糖尿病视网膜病变的术后护理[J]. 护理学杂志:外科版,2009,24(6):35-37.

(本文编辑:张 辉)

·医学新闻·

内脏脂肪堆积更易致病有原因

《科技日报》电，日本庆应私塾大学佐野元昭准教授的研究小组日前首次发现，腹部突出的内脏脂肪型肥胖与免疫细胞，特别是与T淋巴细胞的老化密切相关。研究表明，肥胖小鼠内脏脂肪中的T淋巴细胞已经丧失了正常的免疫功能。内脏脂肪型肥胖不仅加速内脏老化，还易引起各种疾病。

运动不足、饱食等原因会引起腹腔内脏器周围脂肪堆积，形成内脏脂肪型肥胖。内脏脂肪积蓄会对心脏、血管、肾脏、肝脏、骨格肌等全身脏器造成影响。内脏脂肪组织中活泼的免疫应答引起过剩的炎症反应，其影响波及全身，但迄今为止对何种细胞引发何种炎症性细胞因子，从而导致炎症仍不了解。而且，一般认为，个体的老化与免疫系统老化有较深关联。免疫系统老化是指伴随年龄增长,免疫细胞，特别是T淋巴细胞出现功能异常。

研究小组对摄食高脂肪的肥胖年轻小鼠内脏脂肪中的T淋巴细胞进行分析后发现，细胞表面CD153阳性和PD-1阳性T淋巴细胞在短短的3至4个月时间内显著增加，这些在消瘦的小鼠内脏脂肪中基本不存在的细胞功能发生了巨大改变，不但丧失了正常T淋巴细胞所具有的获得性免疫反应能力，反而具有细胞老化特征，能大量产生强力炎症性细胞因子。当将CD153阳性和PD-1阳性T淋巴细胞移植到健康消瘦年轻小鼠内脏脂肪中，健康小鼠出现了内脏脂肪过剩炎症、胰岛素抵抗性等肥胖小鼠的症状。

该研究成果对以CD153阳性和PD-1阳性T淋巴细胞为标靶预防生活习惯病以及开发相关治疗方法有积极意义。研究论文已发表在近期出版的美国《临床研究》杂志上。

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.06.022

R473；R774

B

2095-9664(2016)06-0072-04

2016-03-15)

*通讯作者：Email：197055016@qq.com