腰硬联合麻醉用于人工全膝关节置换术的临床探讨

强铭

[摘要] 目的 探讨腰硬联合麻醉用于人工全膝关节置换术的临床疗效。 方法 整群选取该院2013年1月—2015年1月期间外科人工全膝关节置换术患者98例，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组，观察组50例，采用腰硬联合麻醉，对照组48例，采用全身麻醉。比较两组患者术后疼痛程度与手术期间血流动力学。 结果 观察组术后6、24、48 hVAS评分均明显低于对照组，下肢血流信号异常率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。麻醉前与手术结束时，两组患者平均动脉压与心率水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 腰硬联合麻醉用于人工全膝关节置换术的临床疗效显著，有助于显著改善术后镇痛效果，降低血栓形成风险，值得临床推广应用。

[关键词] 腰硬联合麻醉；全身麻醉；人工全膝关节置换术

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）02（b）-0049-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of combined spinal-epidural anesthesia on artificial total knee arthroplasty. Methods 98 patients underwent artificial total knee arthroplasty in the Department of Surgery of our hospital from January 2013 to January 2015 were randomly divided into observation group and control group by random number table method. 50 cases in the observation group were treated by combined spinal-epidural anesthesia， and 48 cases in the control group were treated by general anesthesia. The postoperative pain and intraoperative hemodynamics in the two groups were compared. Results The VAS scores were much lower in the observation group than those in the control group 6 h， 24 h and 48 h after the surgery with statistically significant difference（P<0.05）. The abnormal rate of blood flow in the lower extremity was obviously lower in the observation group than that in the control group with statistically significant difference （P<0.05）. The difference in the mean arterial pressure and heart rate before anesthesia and at the end of the surgery between the two groups was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Combined spinal-epidural anesthesia applied to the artificial total knee arthroplasty has significant clinical curative effect， which is helpful to improve the postoperative analgesic effect and reduce the risk of thrombosis， so it is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Combined spinal-epidural anesthesia； General anesthesia； Artificial total knee arthroplasty

由于人工全膝关节置换术的手术时间较长，手术创伤程度高。大部分人工全膝关节置换术患者为中老年人，机体脏器功能逐渐衰退，手术耐受程度降低[1]。腰硬联合麻醉是一种新型的麻醉手段，其将脊椎麻醉与硬膜外麻醉相结合，具有强有效的镇痛的镇痛效果，且起效时间较短，有助于促进肌肉处于完全松弛状况。为了解腰硬联合麻醉在人工全膝关节置换术患者中的临床应用价值，该研究整群选取该院2013年1月—2015年1月期间外科98例人工全膝关节置换术患者作为研究对象，以探讨腰硬联合麻醉在人工全膝关节置换术中具有重要的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院外科人工全膝关节置换术患者98例为研究对象，纳入标准：全部患者具有人工全膝关节置换术的手术适应证[2]；排除标准：合并肝肾功能障碍、凝血功能障碍、心力衰竭、静脉曲张、甲亢、糖尿病、血管手术史、肿瘤与精神性疾病患者。采用随机数字表法将其分为观察组与对照组，观察组50例，其中男31例，女19例，年龄41～72岁，平均年龄（64.58±3.69）岁，ASAⅠ～Ⅱ级，手术时间1.72～3.52 h，平均手术时间（2.16±0.31）h；对照组：48例，其中男30例，女18例，年龄41～73岁，平均年龄（64.62±3.71）岁，ASAⅠ～Ⅱ级，手术时间1.73～3.49 h，平均手术时间（2.15±0.42）h。

1.2 麻醉方法

全部患者送入手术室后建立静脉通道，监测无创血压、动脉血氧饱和度，桡动脉穿刺。全部患者术中持续输入乳酸格林氏液，以维持有效血容量，血红蛋白<100 g/L，输入浓缩红细胞，术后采用自控镇痛。观察组患者采用腰硬联合麻醉，对照组患者采用全身麻醉。

1.2.1 腰硬联合麻醉 观察组患者取患侧下、侧卧位，选取第3、4腰椎间隙，采用等比重高渗性腰麻液，即盐酸罗哌卡因注射液2 mL（批准文号：国药准字H20100083）+脑脊液1 mL于蛛网膜下腔注射，退出腰麻针，置入硬膜外导管，头端置管，平躺15 min，取2%利多卡因3 mL（批准文号：国药准字H20023777）硬膜外用5 min，观察是否具有蛛网膜下腔阻滞，采用0.75%布比卡因（批准文号：国药准字H50020012）2 mL，间隔60 min硬膜外用， 20～30 mL丙泊酚（批准文号：国药准字H19990281），固定平面10～20 min，麻醉起效后维持应用至手术结束，术中通过调整丙泊酚用量以维持患者浅睡眠状态至手术结束，术中采用面罩3 L/min吸氧，控制平面于第10胸椎。

1.2.2 全身麻醉 静脉注射咪达唑仑0.07 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库胺0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，完全肌松后实施气管插管，控制呼吸频率9～12次/min，潮气量8～10 mL/kg，呼气末二氧化碳分压30～40 mmHg，术中静脉泵入丙泊酚，顺苯磺酸阿曲库胺，瑞芬太尼。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度 采用视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）评分标准[3]，其中0分为无痛、10分为非常剧烈的疼痛，比较两组患者术后6、24、48 h疼痛程度的差异。

1.3.2 血流动力学参数 比较两组患者麻醉前、手术结束时平均动脉压与心率水平的差异。

1.3.3 下肢血流信号异常 比较两组患者下肢血流信号异常率的差异。

1.4 统计方法

该研究数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析，两组间的计量资料采用t检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间的计数资料采用χ2检验，计数资料采用（n，%）表示。

2 结果

2.1 两组患者术后6、24、48 h疼痛程度的比较

观察组患者术后6、24、48 hVAS评分均明显低于对照组患者，两组患者比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者麻醉前、手术结束时平均动脉压与心率水平的比较

麻醉前与手术结束时，两组患者平均动脉压与心率水平比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者下肢血流信号异常率的比较

观察组患者下肢血流信号异常率为24.00%（12/50），对照组患者下肢血流信号异常率为50.00%（24/48），两组患者比较差异有统计学意义（χ2=7.12，P<0.05）。

3 讨论

随着医疗技术与外科手术医学的不断发展，人工全膝关节置换术广泛应用于临床的治疗中。人工全膝关节置换术有助于提高患者的生活质量，降低残疾发生率。人工全膝关节置换术中由于止血带、骨水泥等因素的影响，导致剧烈疼痛，增加术后出血的风险，容易影响血流动力学参数的改变[4]。因此，手术期间需加强血流动力学参数的监测。但关于腰硬联合麻醉与全身麻醉对人工全膝关节置换术患者的影响研究罕见。

该研究结果显示，腰硬联合麻醉患者术后6、24、48hVAS评分为（2.68±1.02）分，（2.15±0.75）分，（1.58±0.42）分；均明显低于全身麻醉患者（4.46±1.34）分，（3.16±0.81）分，（2.94±0.56）分，下肢血流信号异常率（24.00%）明显低于全身麻醉患者（50.00%），比较差异具有显著性。手术结束时，腰硬联合麻醉与全身麻醉患者平均动脉压较麻醉前稍降低，心率较麻醉前稍升高，但两种麻醉方式患者平均动脉压与心率水平比较差异无显著性。相关报道显示，人工全膝关节置换术创伤容易导致应激性炎症反应与氧化应激性损伤，麻醉有助于减轻手术期间的疼痛程度，减轻手术牵拉对机体刺激程度[5]。结合该研究结果，与全身麻醉比较，腰硬联合麻醉有助于减轻术后疼痛程度，揭示了腰硬联合麻醉对人工全膝关节置换术患者的术后镇痛效果更显著，其与相关文献结果相一致[6]。同时，相关文献显示，下肢静脉血栓形成是人工全膝关节置换术后常见的病理性改变[7]。结合该研究结果，腰硬联合麻醉患者的下肢血流信号异常率显著降低，揭示了腰硬联合麻醉用于人工全膝关节置换术的镇痛效果显著，且显著降低术后下肢静脉血栓形成的风险[8]。

综上所述，腰硬联合麻醉用于人工全膝关节置换术的临床疗效显著，有助于显著改善术后镇痛效果，降低血栓形成风险，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 王磊，孙振辉，孙云波.屈膝90°外侧胫股关节间隙确定内翻膝人工全膝关节置换术胫骨截骨量的临床研究[J].中国修复重建外科杂志，2014，28（12）：1453-1458.

[2] 杨光，郑曼，崔苏扬.多模式镇痛在双侧人工全膝关节置换术患者的应用[J].江苏医药，2015，41（11）：1295-1297.

[3] 刘静，王骏，杨扬.自我效能理论在人工全膝关节置换术患者疼痛管理中的应用[J].中华老年医学杂志，2014，33（8）：901-903.

[4] 徐志宏，陈东阳，史冬泉，等.计算机导航下与传统人工全膝关节置换术的疗效比较[J].中国修复重建外科杂志，2014， 28（9）：1066-1071.

[5] 许晓勤，许旭东，金娴冰，等.超声定位与神经刺激仪定位行全膝关节置换术后镇痛效果的比较[J].临床麻醉学杂志，2014，30（7）：634-636.

[6] 卿朝辉，徐波.连续腰丛阻滞联合单次局部阻滞在人工全膝关节表面置换术后镇痛中的应用[J].广东医学，2015，36（2）：256-259.

[7] 尹向辉，张庆恩，张雪松.下肢关节置换术后下肢深静脉血栓形成的影响因素分析及防治对策[J].中国药业，2014，23（22）：30-33.

[8] 程波，闵苏，黎平.多模式防治策略预防全膝关节置换术后深静脉血栓形成的临床研究[J].重庆医学，2014，43（6）：661-662.

（收稿日期：2015-11-08）