300例重症肌无力患者胸腺切除手术的麻醉管理

王凤霞

[摘要] 目的 分析300例重症肌无力（MG）患者胸腺切除手术的麻醉方式、探讨手术后需要呼吸支持的原因。 方法 随机选择2012年1月—2014年12月来该院进行治疗的300例重症肌无力胸腺切除术患者作为观察对象。根据患者术后是否需要呼吸机支持分为立刻拔管组266例和延迟拔管组34例，手术前给予溴吡斯的明口服，应用芬太尼、咪达唑仑、琥珀胆碱以及丙泊酚进行麻醉诱导，给予氧气、异氟烷以及氧化亚氮予以麻醉维持，不使用非去极化肌松剂。手术后8 h内小剂量给予溴吡斯的明，根据呼吸支持使用情况进行立即拔管或延迟拔管。回顾性分析患者的MG分型以及插管后的心率变化。 结果 两组患者的MG分型差异大（P<0.05）；同时，两组患者插管后1、5、30 min的心率对比差异小（P>0.05）；立刻拔管组的溴吡斯的明用量为（156.7±48.9）mg/d、明显少于延迟拔管组的（213.5±49.3）mg/d（P<0.05）。 结论 MG患者实施胸腺切除术过程中做好麻醉诱导与麻醉维持，能够保证麻醉的安全性，延迟拔管的发生率随着患者MG分型的上升而增加。

[关键词] 重症肌无力；胸腺切除术；麻醉管理；呼吸支持

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）02（b）-0029-03

[Abstract] Objective To analyze the anesthesia methods for 300 cases with myasthenia gravis （MG） undergoing thymectomy and investigate the reasons that require postoperative respiratory support. Methods 300 cases with MG underwent thymectomy in our hospital from January 2012 to December 2014 were selected as the subjects of observation and divided into the immediate extubation group（266 cases） and delayed extubation group（34 cases） in accordance with whether they needed postoperative respiratory support. Before surgery， the patients were given pyridostigmine bromide orally. The anesthesia was induced by fentanyl， midazolam， succinylcholine and propofol and maintained by administered oxygen， isoflurane and nitrous oxide without non-depolarizing muscle relaxant. Small-dose pyridostigmine bromide was given to the patients within 8 h after the surgery. And immediate or delayed extubation was implemented in the patients in accordance with the use of respiratory support. A retrospective analysis was conducted on the MG typing and heart rate changes after intubation. Results The difference in the MG typing between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The difference in the heart rate 1 min， 5 min， 30 min after intubation was not statistically significant（P>0.05）. The dosage of pyridostigmine bromide used in the immediate extubation group was much less than that used in the delayed extubation group [（156.7±48.9） mg/d vs （213.5±49.3） mg/d]（P<0.05）. Conclusion Good anesthetic induction and maintenance for patients with MG undergoing thymectomy can ensure the safety of anesthesia. The incidence of delayed extubation in patients with MG increased with the rise of MG typing.

[Key words] Myasthenia gravis； Thymectomy； Anesthetic management； Respiratory support

重症肌无力（MG）属于获得性免疫性疾病，临床表现为肌肉无力、活动后乏力等[1]，根据相关资料显示，MG患者发生胸腺瘤的比例在10%～15%之间，胸腺增生的发生率超过60%，而手术治疗的有效率最高达到90%，所以，应用胸腺切除术是治疗MG的重要方法[2]。该院对2012年1月—2014年12月来该院进行治疗的300例重症肌无力胸腺切除术患者的资料进行回顾性分析，旨在探讨MG患者胸腺切除手术的麻醉管理方式以及术后需要呼吸支持的原因，为今后的治疗与麻醉管理提供有效的依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择来该院进行治疗的300例重症肌无力胸腺切除术患者作为观察对象。分成立刻拔管组和延迟拔管组。立刻拔管组患者266例，男137例、女129例，平均年龄（49.36±8.66）岁，体重为（64.7±11.9）kg，病程为（17.9±3.6）个月。延迟拔管组患者34例，男17例、女17例，年龄（51.02±7.93）岁；体重（61.2±13.7）kg，病程（16.8±4.5）个月。

1.2 方法

300例患者中有279例在手术前服用溴吡斯的明，平均（164.6±79.7）mg/d，其余患者口服强的松，平均剂量为（15.2±6.4）mg/d。

进入手术室之后密切监测患者的血压、血氧饱和度等指征，术前口服溴吡斯的明，进入手术室之后给予应用芬太尼0.15 mg/kg；咪达唑仑0.01 mg/kg；琥珀胆碱1.5 mg/kg以及丙泊酚2.0 mg/kg进行麻醉诱导，气管插管之后连接麻醉剂进行间歇性正压通气，给予氧气、异氟烷以及氧化亚氮予以麻醉维持，不使用非去极化肌松剂。患者手术结束之前20 min停止给予异氟烷，缝合过程中停用氧化亚氮。并根据呼吸支持的使用分为立刻拔管组与延迟拔管组。患者手术结束后8 h之内给予小剂量溴吡斯的明口服，对全部患者加强生命体征监测。

1.3 患者的拔管指征

意识清醒，自主呼吸过程中潮气量>8 mL/kg，呼吸空气5 min之后血氧饱和度在95%以上，PETCO2在45 mmHg以下，并能够根据指令完成动作[3]。

1.4 患者的观察标准

①手术时间；②术中液体量；③MG分型；④溴吡斯的明用量；⑤插管后心率。

1.5 统计方法

该组中相关数据均录入SPSS 19.0统计学软件进行处理，计数资料采用百分比表示，计量资料使用均数±标准差（x±s）表示，比较分别采用χ2与t值检验。

2 结果

2.1 立刻拔管组患者和延迟拔管组的MG分型对比

立刻拔管组患者中有I型162例（60.9%）、IIa型25例（9.4%）、IIb型73例（27.44%）、III型患者4例（1.5%）以及IV型患者2例（0.75%）；延迟拔管组中有I型0例（0）、IIa型1例（2.94%）、IIb型2例（5.88%）、III型患者14例（41.18%）以及IV型患者13例（38.24%）。对比MG分型之间的差异有统计学意义（P<0.05），提示患者的MG分型越高，需要呼吸支持的发生率越大，见表1。

2.2 两组患者的手术时间、术中液体量、溴吡斯的明用量指标对比

立刻拔管组患者的手术时间与术中液体量差异小，差异无统计学意义（P>0.05）；而溴吡斯的明用量差异较大，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者插管后心率变化

立刻拔管组患者插管后1 min的HR为（78.4±9.6）次/min，延迟拔管组为（80.4±9.1）次/min；插管后5 min的HR（81.8±11.3）次/min，延迟拔管组为（83.1±12.5）次/min；插管后30 min的HR（73.2±8.1）次/min，延迟拔管组为（71.9±7.5）次/min，对比差异无统计学意义（t=1.150、0.624、0.888，P>0.05）。

3 讨论

MG患者胸腺切除手术过程中的主要危险是呼吸衰竭，根据相关报道[4]，麻醉恢复期MG患者并发呼吸系统的可能性较一般手术患者要高，有近50%的MG患者在手术后需进行机械通气，术后拔管应当慎重。其发生原因在于麻醉手术可能造成肌无力、残留的麻醉药物也可能产生呼吸抑制[5]。该文中对患者给予芬太尼、咪达唑仑、琥珀胆碱以及丙泊酚进行麻醉诱导，使用氧气、异氟烷以及氧化亚氮予以麻醉维持，并避免非去极化肌松药物，最终需要呼吸支持、延迟拔管的患者仅为34例，占全部患者人数的11.33%，对比其他文献报道结果稍低[6]。

结合相关文献报道研究成果以及笔者多年的临床经验，笔者认为在MG患者胸腺切除手术过程中需要注意以下事项：①术前正常口服溴吡斯的明，手术后则给予患者小剂量的溴吡斯的明；②使用对呼吸影响小的麻醉诱导与维持药物；③尽可能避免使用非去极化肌松药物[7]。

同时，MG患者术后需要呼吸支持的主要原因有：手术前48 h溴吡斯的明的使用量超过750 mg/d、合并患者慢性呼吸系统疾病等，该文研究提示，术后需要呼吸支持的MG患者随着MG分型的增加而增加，尤其是MG III型与IV型患者容易出现呼吸器衰竭。有资料提示，部分MG患者在手术室成功拔管，但是术后48 h需再行插管，应用呼吸支持2～7 d。提示，MG患者术后拔管指征明确，能够在手术室内成功拔管，但是仍然需要加强临床监测，以免出现胆碱能危象。根据相关研究资料，手术后6 h内给予小剂量溴吡斯的明能够减少再次插管以及呼吸支持的发生，可在今后的手术麻醉管理中应用[8-9]。

综上所述，在MG患者行胸腺切除术中应做好麻醉诱导与麻醉维持，合理选择麻醉药物，根据患者的病情和身体状况选择对患者机体影响较小的麻醉药物。手术结束拔管后还要加强对患者生命体征的监测，预防不良事件。由于该文的研究样本有限，涉及的研究对象覆盖面窄，研究结果尚有不足之处，在未来还应结合病例的临床特点加强对麻醉管理的研究，扩大研究面，获取更优价值的研究成果，帮助提高临床治疗水平。

[参考文献]

[1] 詹银周，张兴安，刘礼胜，等.重症肌无力患者胸腔镜下胸腺瘤切除的麻醉[J].中国药物与临床，2011，11（11）：1338-1339.

[2] 朱映霞，朱琼芳，谭静涛，等.小儿重症肌无力36例胸腺切除术后呼吸的观察和护理[J].中国误诊学杂志，2010，10（23）：5700-5701.

[3] 刘会平，李剑锋，吴怡成，等.电视胸腔镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力107例临床分析[J].中华外科杂志，2005，43（10）：625-627.

[4] 罗春生，张石江，景华，等.机械通气在重症肌无力患者胸腺切除术后的应用[J].江苏医药，2002，28（3）：223-224.

[5] 罗志强，黄健，梁宇强，等.胸腔镜入路与胸骨劈开入路行胸腺扩大切除治疗重症肌无力的临床分析[J].实用医学杂志，2014（22）：3611-3613.

[6] 褚剑，韩冰，尹东涛，等.机器人胸腺扩大切除术在老年重症肌无力患者中的应用[J].中国微创外科杂志，2013，13（1）：9-11，28.

[7] 王伟，张临友，冀成山，等.胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力114例[J].哈尔滨医科大学学报，2011，45（2）：188-189.

[8] 陈剑锋，涂远荣，李旭，等.全胸腔镜下胸腺扩大切除术治疗重症肌无力[J].中国现代医学杂志，2011，21（18）：2187-2190.

[9] 刘志艺，林良安，黄金龙，等.胸腔镜下胸腺扩大切除治疗非胸腺瘤重症肌无力[J].中华胸心血管外科杂志，2014，30（8）：479-481，487.

（收稿日期：2015-11-06）