叶建州教授从湿瘀论治结节性痒疹

张鹏飞 丛琳 叶建州

摘要：结节性痒疹为临床常见的瘙痒性皮肤病，叶建州教授常从湿瘀辨治该病，临床取得较好疗效，本文依据跟师临床经验，从因湿致瘀，湿瘀同病来讨论结节性痒疹的诊治，以供参考。

关键词：结节性痒疹；湿；瘀

中图分类号：R758.3文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）05-0011-02

结节性痒疹又称疣状固定性荨麻疹或结节性苔藓，为疣状结节损害，多分布于四肢小腿伸侧，常见于成年妇女，其病因病机尚未阐明，部分患者见于蚊虫、臭虫或其它虫类叮咬后发病。与胃肠机能紊乱及内分泌障碍也有一定关系，有人认为本病是局限性神经皮炎的变型—不典型的结节性神经性皮炎[1]。本病中医称之为“顽湿结聚”，本病亦属于中医的“马疥，痒风”范畴，《诸病源候论·疥候》：“马疥者，皮肉隐嶙，起作根樵，搔之不知痛”。赵炳南[2]认为本病的发生主要是体内蕴湿兼感外界风毒或昆虫咬伤，毒汁内浸为患，湿邪风毒凝聚，经络阻隔，气血凝滞形成结节而作痒。结合本人跟师临床经验，从因湿致瘀，湿瘀同病来讨论结节性痒疹的诊治，以供参考。

1因湿致瘀，湿瘀同病是导致结节性痒疹的重要病因病机

因湿致瘀的病因病机与湿邪的致病特性有关，湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机，且具有重浊黏滞及趋下易袭阴位的特性。湿乃津液所生，随气升降，气血调和则津液流行而不聚，内外感伤，则壅滞为患，根据中医气血、津液相关理论，湿和瘀可以相互转化，在湿瘀关系上可以总结为“因湿可以致瘀，因瘀可以致湿，湿瘀相关”。因湿致瘀的主要途经归结为以下四条：①湿邪停聚，阻滞经络，经络气血运行失畅，遂致局部血滞成瘀。②湿浊停阻脉外，气机升降失常，气血运行失调，气滞则血瘀。③湿邪为患，常导致脾胃及其它脏腑功能失调，气血功能障碍而致瘀血。④湿易与六淫外邪相兼为患，影响气血及脏腑功能，导致血瘀的发生[3]。湿为重浊黏滞之邪，湿性趋下，故病位好发于下肢小腿，湿性黏腻故本病起病隐缓，病程较长，反复发作，缠绵难愈。结节为大小不一、境界清楚的实质性损害，质较硬，深在皮下或高出皮面多由气血凝滞所致，故因湿致瘀，湿瘀同病是导致结节性痒疹的重要病因病机。

2因湿致瘀，湿瘀同病所致结节性痒疹的辨证要点

因湿致瘀，湿瘀同病始终贯穿结节性痒疹的慢性进展过程中，但因湿致瘀的主要病理环节是“湿”，“瘀”则是湿的演变，湿证患者早期未必出现瘀血外象，只有当湿浊郁阻到一定程度才会出现瘀血外象，进而形成湿瘀互患的特征。因而不同阶段所表现出来的侧重点各不相同。疾病初期湿邪为患较甚，患者表现出湿邪的致病特征比较明显。临床表现如下：可见皮肤散在红斑，丘疹，结节，双下肢为重，皮损色鲜亮，可伴有渗出、抓痕及血痂，瘙痒剧烈，苔腻，脉滑。随着病情进一步发展湿邪久聚成痰，阻遏气血运行，形成痰湿瘀结聚，因而这时瘀的征象已较前显现。临床表现如下：可见皮肤散在丘疹，结节，皮损色暗，可伴有抓痕及血痂及皮肤色素沉着，瘙痒剧烈，舌质及舌下脉络可有青紫瘀血征象，苔腻，脉弦滑或涩。病情进一步发展，此时湿瘀胶结日久，必使气血运行受阻，《灵枢·百病始生篇》所载：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成疾”表现为湿瘀互结的症候。临床表现如下：病程日久，可见皮肤散在丘疹，结节，皮损色暗，伴苔藓样变，可有抓痕、皮肤色素成着，瘙痒剧烈，舌质及舌下脉络有淤血征象，苔腻，脉弦滑或涩。

3因湿致瘀，湿瘀同病治疗特点

理湿祛瘀法应贯穿于结节性痒疹治疗的始终，但应根据疾病处于上述不同的阶段采用不同的治法，疾病初期湿邪较甚时采用理湿之法同时稍佐理气活血之品，以体现治未病的思想。理湿之法则根据具体的致病特点或健脾祛湿、或清热燥湿、或清泄湿热、或温化寒湿、或祛风除湿等等。

疾病进一步发展表现为痰湿瘀并重时，应认识到湿和瘀同为病理产物，又是致病因素，两邪往往交织难分，相兼不离，即所谓的“湿瘀交裹，互为因果。”在认识上津血同源为生理，湿瘀交裹为病理，因此在理湿的基础上进一步加重理气活血软坚之品。随着病情进一步发展，湿瘀胶结日久，必使气血运行受阻，表现为湿瘀互结证。因久病必虚因此在理湿活血解毒散结的基础上加以补虚之品以期达到祛邪而不伤正的目的。

4典型病列

李某，男，40岁。半年前无明显诱因双下肢小腿伸侧及背部起皮疹，瘙痒剧烈，其间到多家医院诊治，诊断为结节性痒疹，治疗具体不详，治疗半年病情未见好转。2014年08月25日到云南省中医院皮肤科叶建州主任医师处。查全身皮肤散在红斑，丘疹，结节，双下肢为重，皮损色暗，可见抓痕及血痂，瘙痒剧烈，饮食尚可，眠差，大便难解，口苦，口干，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。诊断为结节性痒疹，肝胆湿热夹瘀证。治疗以清热利湿，化瘀止痒。方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草10 g，黄芩15 g，车前子30 g，通草15 g，苦参15 g，土茯苓30 g，白茅根20 g，芦根20 g，重楼15 g，郁金15 g，鸡血藤30，威灵仙15 g，九里光15 g，昆明山海棠15 g，蜈蚣2条。予3剂，每剂2日，1日2次，冷水煎服，每次服200 mL。同时予每晚口服依巴斯汀1片止痒对症治疗。复诊时皮疹颜色未见明显改变，但瘙痒明显减轻，睡眠改善，大便已较前通畅，舌质红苔黄腻情况亦较前好转，嘱患者继续服用上方3剂。三诊患者舌红苔腻情况以及瘙痒和睡眠等情况已经明显好转，皮疹较前稍平，在前方的基础上加三棱15 g，莪术15 g服用7剂，煎煮方法同前。并配合服用血府逐瘀汤胶囊以加强活血化瘀之功。四诊后皮疹基本消退，瘙痒症状消失，为巩固治疗嘱患者继续服用血府逐瘀胶囊两周，随访患者无复发。

本例患者证型为肝胆湿热夹瘀型，患者病程较长，皮疹色暗，故在清热利湿的龙胆泻肝汤的基础上加用重楼、郁金、鸡血藤、威灵仙等活血化瘀之品，以期湿瘀并治。叶建州教授认为湿瘀同病时当先化湿然后再酌情加重活血化瘀之品，湿邪阻滞影响脾胃运化功能，若面面俱到则不能够功效力专，所以在湿邪祛除适当的时候加大活血化瘀之品才能收到事半功倍的效果。所以在三诊四诊的基础上加服血府逐瘀胶囊以增强活血化瘀之力。

参考文献：

[1]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏凤凰科技出版社，2009：1293.

[2]北京中医医院.赵炳南临床经验集[M].北京：人民卫生出版社，1975：197.

[3]金明华，罗致强.因湿致瘀在岭南心血管疾病防治中的应用[J].中医杂志，2009（03）：265-267.