心血管病患者如何制定规范的运动处方

丁荣晶

运动是心脏康复的核心。大量的研究证实，有效、规律、适当强度的运动可促进心血管病患者恢复体能，改善心功能，提高生活质量，降低再住院率，降低再发心血管事件率和死亡率。从机制上讲.运动可改善内皮功能、稳定斑块、减少心肌细胞凋亡、促进侧支循环的建立等。运动强度不同对体能、心功能和预后的改善效果不同。

如何指导患者进行有效、安全的运动，临床医生需要掌握相关知识和技能。指导心血管病患者运动，首先要掌握风险评估方法.其次掌握运动处方制定的基本要求，同时要简单掌握一些运动的技巧。

运动风险的评估方法

运动负荷试验 是患者进行运动康复前重要的检测指标，主要用于心肌缺血的诊断、预后判断、日常生活指导和运动处方制定以及疗效评定。常用的运动负荷试验方法有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验，后者更准确，但设备昂贵且对操作要求较高。2种测试方法均有一定风险。须严格掌握适应证和禁忌证（见表1）以及终止试验的指征（见表2），保证测试安全。

临床上，运动负荷试验应根据患者的能力进行低水平，次极量、症状限制性运动负荷试验。

低水平运动试验 适用于急性心肌梗死后>1周患者，运动最高心率<100～120次/min，血压增加20～40 mmHg以下。

次极量运动试验 适用于无症状性心肌缺血、健康人及心功能评定，运动中最高心率=（195-年龄）次/min。

症状限制性运动试验 症状限制性运动试验设计为直到患者出现运动试验必须终止的症状和体征或心电图ST段下降>1mm（或在运动前ST段的原有基础上下降>1mm），或血压出现异常反应。通常用于急性心肌梗死后>14 d的患者。

如无设备条件完成运动负荷试验，可酌情使用6min步行试验、400m步行试验等替代方法。

常规运动康复程序：制定运动处方

根据患者的评估及危险分层，给予有指导性的运动治疗，其中制定运动处方是关键。每位冠心病患者的运动康复方案必须根据患者的实际情况量身定制，即依照个体化原则，不存在对所有人都适用的运动方案，但应遵循普遍性的指导原则。

运动处方将根据患者的健康、体力和心血管功能状态，结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点而制定。每个运动处方的内容包括运动形式、运动时间、运动强度、运动频率及运动过程中的注意事项。

运动形式 主要包括有氧运动和无氧运动。有氧运动包括行走、慢跑、游泳、骑自行车等。无氧运动包括静力训练、负重等运动。心脏康复中的运动形式以有氧运动为主，无氧运动作为补充。

运动时间 心脏病患者的运动时间通常为10～60 min，最佳运动时间为30～60 min。对于刚发生心血管事件的患者，从10 min/d开始，逐渐增加运动时间，最终达到30～60 min/d的运动时间。

运动强度 运动强度的评估有2种方法：最大氧耗量、最大心率以及症状分级法。建议患者开始运动从50%的最大氧耗量或最大心率运动强度开始，运动强度逐渐达到80%的最大摄氧量或最大心率。Borg劳累程度分级法达到10～14级。最大氧耗量通过心肺运动试验测得，最大心率=（220-年龄）次/min。每3～6个月评价1次患者的运动强度是否需调整。

运动频率 每周至少运动3 d，最好每周7d。

运动过程中的注意事项 运动过程中，要对患者进行监测，并给予必要的指导。运动时或运动后出现以下情况时，应暂时停止运动：①运动时感觉胸痛、呼吸困难、头晕；②运动时心率波动范围为30次/min；③运动时血压升高>200/100 mmHg，收缩压升高：>30 mmHg或下降>10 mmHg；④运动时心电图监测ST段下移≥0.1 mV或上升t>0.2 mV；⑤运动时或运动后出现严重心律失常。经典运动康复程序的3个步骤

第一步：准备活动 即热身运动，多采用低水平有氧运动，持续5～10 min。目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的心脏不良事件及预防运动性损伤。

第二步：训练阶段 包含有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，总时间30～90 min。其中，有氧运动是基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充。

有氧运动 常用有氧运动方式有行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯，以及在器械上完成的行走、踏车、划船等，每次运动时间为20～40 min。建议初始从20 min开始，根据患者运动能力逐步增加运动时间。运动频率3～5次/周，运动强度为最大运动强度的50%～80%。体能差的患者，运动强度水平设定为50%，随着体能改善，逐步增加运动强度。对于体能好的患者，运动强度应设为80%。通常采用心率评估运动强度。

常用的确定运动强度的方法有心率储备法、无氧阈法、目标心率法、自我感知劳累程度分级法。其中，前3种方法需心电图负荷试验或心肺运动负荷试验获得相关参数。推荐联合应用上述方法，尤其应结合自我感知劳累程度分级法。

心率储备法：此法不受药物（β受体阻滞剂等）的影响，临床上最常用，方法如下：目标心率=（最大心率-静息心率）x运动强度（%）+静息心率。例如，患者最大心率为160次/min，静息心率为70次/min，选择的运动强度为60%，目标心率=（160-70）×60%+70=124次/min。

无氧阈法：无氧阈水平相当于最大摄氧量的60%左右，此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过运动心肺试验或血乳酸阈值获得，需一定设备和熟练的技术人员。

目标心率法：在静息心率的基础上增加20～30次/min，体能差的增加20次/min，体能好的增加30次/min。此方法简单方便，但欠精确。

自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分表（6～20分），通常建议患者在12～16分范围内运动，见表3。

抗阻运动 冠心病的抗阻运动形式多为循环阻抗力量训练，即一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练，常用的方法有利用自身体重（如俯卧撑）、哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带。其中弹力带具有易于携带、不受场地及天气影响、能模仿日常动作等优点，特别适合基层应用。每次训练8～10组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，每周2～3次或隔天1次，初始推荐强度为上肢为一次最大负荷量（即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下，一个人仅一次重复能举起的最大重量）的30%～40%，下肢为50%～60%，Borg评分11～13分。应注意训练前必须有5～10min的有氧运动热身，最大运动强度不超过50%～80%，切记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免Valsalva动作。

抗阻运动的时机选择：经皮冠状动脉介入治疗后至少3周，且应在连续2周有医学监护的有氧训练之后进行；心肌梗死或冠状动脉旁路移植术后至少5周，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行；冠状动脉旁路移植术后3个月内不应进行中到高强度的上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。

柔韧性运动 骨骼肌最佳功能需患者的关节活动维持在应有范围内，保持躯干上部和下部、颈部和臀部的灵活性和柔韧性尤其重要，如果这些区域缺乏柔韧性，会增加慢性颈肩腰背痛的危险。老年人普遍柔韧性差，使日常生活活动能力降低。柔韧性训练运动对老年人也很重要。训练原则应以缓慢、可控制方式进行，逐渐加大活动范围。

训练方法：每一部位拉伸时间6～15 s，逐渐增加到30s，如可耐受可增加到90 s，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3～5次，总时间10min左右，每周3～5次。

第三步：放松运动 有利于运动系统的血液缓慢回到心脏，避免心脏负荷突然增加诱发心脏事件。放松运动是运动训练必不可少的一部分。放松方式可为慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续5～10 min，病情越重放松运动的持续时间宜越长。

重点提示 安全的运动康复除制定正确的运动处方和医务人员指导外，还需运动中的心电图及血压等医学监护。一般而言，低危患者运动康复时无须医学监护，中危患者可间断医学监护，高危患者需严格连续医学监护。对于部分低、中危患者，可酌情使用心率表监护心率。同时应密切观察患者运动中的表现，在患者出现不适反应时能正确判断并及时处理，并教会患者识别可能的危险信号。

运动中有如下症状时，如胸痛（有放射至臂部、耳部、颌部、背部的疼痛）、头晕目眩、过度劳累、气短、出汗过多、恶心呕吐、脉搏不规则，应马上停止运动，停止运动后上述症状仍持续，特别是停止运动5～6 min后，心率仍增加，应进一步观察和处理。如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的损伤，也应主即停止运动。

易于发生不良反应的高危患者：6周以内的心肌梗死、运动可诱发的心肌缺血、左室射血分数<30%、持续性室性心律失常的病史、持续性威胁生命的室上性心律失常的病史、突发心脏停搏病史治疗尚未稳定、新近植入自动复律除颤器和（或）频率应答心脏起搏器等。