高压氧治疗急性脑梗死的研究进展

樊金莲　冼莹

摘要：本研究综述了急性脑梗死治疗现状、高压氧治疗的作用机制、时机选择、治疗剂量以及临床疗效分析，以期为高压氧治疗急性脑梗死的治疗研究提供参考。

关键词：急性脑梗死；高压氧；研究；进展

Abstract：This paper gives a brief review of the the current situation of acute cerebral infarction and the mechanism of treatment with hyperbaric oxygen， time to choose， therapeutic dose， curative effect analysis， in order to provide a reference for acute cerebral infarction treatment with hyperbaric oxygen.

Key words：Acute cerebral infarction；Hyperbaric oxygenation；Research；Progress

脑梗死至今仍是威胁人类健康的主要疾病之一，其发病率、致残率、病死率、复发率高，易造成多种后遗症，严重影响人类的生活质量。高压氧作为一种辅助手段治疗急性脑梗死的疗效备受关注，但由于影响因素较多，临床报道疗效不一致。我科对此进行了深入研究，现介绍如下。

1 急性脑梗死高压氧治疗现状

急性脑梗死的治疗目的是尽早恢复大脑血液循环，减轻缺血缺氧以及因缺血缺氧所造成的一系列连带反应对大脑细胞造成的损伤，救治缺血半暗带，防止大脑损伤的继续蔓延。高压氧治疗作为脑梗死患者治疗的一项有效辅助措施，能明显改善和缓解缺血性损害。因此，对高压氧治疗急性脑梗死的研究越来越多，越来越细。如何选择恰当的治疗时机、治疗剂量，联合辅助用药，是影响预后的关键因素。目前高压氧在脑梗死的治疗时机选择还是临床争论的焦点。高压氧治疗剂量的研究比较少。

2 高压氧治疗急性脑梗塞的作用机制

高压氧治疗急性脑梗塞的作用机制主要有以下几个方面：①具有提高血氧分压及血氧含量，增加组织氧储备，提高组织内氧的弥散能力，从而迅速改善脑细胞的缺氧状态[1]。研究显示[2]，吸常压氧后，颅内毛细血管动脉端氧分压约12kPa（90mmHg），而给予0.3MPa纯氧治疗，动脉氧分压可达285.2kPa（2140mmHg），毛细血管动脉端氧分压达60～73kPa（480～550mmHg），纵使动脉血流量减半，氧分压仍比常压时高出很多。因此，高压氧下血浆内物理溶解氧含量增加，可快速增加梗死区域供氧，促进代谢，补充能量，减少酸代谢。脑梗死时，病灶周围组织水肿，导致毛细血管与脑细胞距离增加，弥散能力减低。而高压氧治疗能使血氧分压由正常压力时的4.53kPa升高至32.53kPa，使患者脑灰质的有效血氧弥散距离从30μm升至70～100μm[3]，达2～3倍之多。②促进侧枝循环的形成，增加病变部位脑血流灌注。高压氧可扩张颈内动脉，使椎基底动脉的血流量增加，有利于脑干血流的恢复，使病灶组织出现反盗血现象，从而改善病灶区域缺氧环境，增加能量，促进侧支循环建立，减少再灌注损伤，有效控制神经损害的进程，甚至使受损的部分脑细胞恢复功能，挽救处于缺血半暗带的脑细胞。③高压氧可改善细胞Na+-K+泵功能，减轻细胞内钠水潴留，使有氧代谢增强，无氧代谢减少，ATP生成增多，加速酸性代谢产物清除，减轻早期脑梗死继发的脑水肿，为神经组织的再生和功能恢复提供良好物质基础[4，5]；④高压氧可以使自由基拮抗剂超氧化物歧化酶（SOD）活性明显增加，从而减少自由基产生，提高自由基清除剂SOD等酶类的活性，从而可以消除早期产生的自由基对脑组织的损害，改善缺血后脑血流，促进神经细胞功能恢复[6]。

同时，高压氧能针对脑梗死的危险因素进行治疗，改善脑梗死预后，减少复发，主要包括以下几个方面：①动脉粥样硬化：在动物实验中，将动脉粥样硬化兔模型作为观察组，反复短期暴露于HBO的环境中，相对于对照组，观察组抗氧化防御机制增强，HBO 治疗显著降低血浆中oxLDL，减少主动脉组织中的脂质氧化产物的积累，抑制巨噬细胞的增殖和动脉粥样硬化斑块中泡沫细胞的形成，延缓动脉粥样硬化的发展或加速动脉粥样硬化病变的转归[7]。②血液动力学及血液成分： HBO可以降低血液中各种炎性因子水平，减轻梗死发生的严重程度[8]； HBO可以使粘附分子和内皮素的表达水平下降，舒张血管；另外，高压氧的预处理，可能提高了大脑细胞的抗缺氧能力，使代偿能力上升。而当脑梗死发生后，高压氧也可通过抑制炎性因子，阻断炎症的联级反应，减轻氧自由基的损害，减少钙超载和脑细胞的凋亡水平，抑制缺血再灌注对脑细胞造成的不可逆损伤[9，10]。同时，HBO可控制高脂血症， 减少因缺氧所致的过高的红细胞压积，并通过抑制糖膜蛋白的表达，抑制血小板聚集，改善血液粘度[11]。

3 急性脑梗死高压氧治疗的时机选择

高压氧作为治疗脑梗死的一项有效措施已公认，但如何选择恰当的时机，对预后影响较大。脑组织对缺血缺氧极为敏感，在脑缺血6～12h以内病变主要在分子水平和亚细胞水平进行，此期间内大部分缺血细胞尚处于可逆阶段，若此时恢复供氧，细胞恢复可能性大。如在此时间窗内给予高压氧治疗，恢复缺血区的氧气供应，可以有效减轻因持续缺氧所致的脑细胞损伤。Sunami等在做鼠脑梗模型时予早期行高压氧治疗，发现高压氧通过增加缺血组织周围的氧供而减少脑梗死面积，从而提高疗效[12]。于秋红等[13]研究发现随着高压氧治疗时间的推迟，内源性血管内皮生成因子表达呈下降趋势，脑梗塞的体积可能不再有显著改善，说明随着高压氧治疗时间的推迟，其疗效越差。邢宝鹏等[14]研究认为脑梗死后应尽量在6h内行高压氧治疗，如超过6h也应争取在12h内行高压氧治疗。相关专家[15]通过形态研究发现，在脑缺血发生6h内应用高压氧，治疗效果显著优于24h内。但是调查发现，患者在发病6h内就得到高压氧治疗的数量是很少的。饶俊平[16]按治疗时机和治疗方法分为24h内组、2～7d 组、8～14d 组、14d以上组和未做高压氧治疗组，比较各组间临床疗效差异。结果：接受高压氧治疗的各组的总有效率均明显高于未接受高压氧治疗组（P<0.05）；24h内接受高压氧治疗的基本痊愈率均明显高于其他各组（P<0.05）；24h内组与2～7d组的总有效率高于8～14d组和14d以上组（P<0.05）。研究提示对于脑梗死患者接受高压氧治疗的最佳时机是发病后24h内；发病 1w内接受高压氧治疗的疗效高于1w后接受治疗的效果；2w以上才进行高压氧治疗脑梗死患者在病情治疗上不能起到很好的改善作用。因此，在高压氧治疗脑梗塞时，一定要把握进舱的治疗时机。一旦诊断明确，患者生命体征稳定即可进舱治疗，这样可减少致残率和后遗症的发生。

4 急性脑梗死高压氧治疗的治疗剂量优化

目前，有关急性脑梗死的的最佳高压氧治疗剂量一直存在争议[17]。文献报道高压氧治疗急性脑梗死的疗效不同，可能与文献中采用的治疗压力、每次吸氧时间、治疗总次数三个参数的不同有关。有实验室报道增加高压氧舱内治疗压力及增加治疗时间对于缺血脑组织有保护作用[18]。于秋红[19]等采用高压氧单次9h方案治疗超早期局部脑梗死大鼠，观察高压氧对细胞凋亡和膜电位的影响，研究结果显示大剂量高压氧超早期治疗可缩小大鼠脑梗死容积，抑制线粒体膜电位降低，进而减少细胞凋亡。杨晓阳[20]观察不同剂量高压氧治疗脑梗死的临床疗效，研究结果显示高压氧压力0.22MPa治疗， 其临床疗效以及血液动力学检测指标均优于压力0.16MPa高压氧治疗，差异有统计学意义。提示理想的高压氧治疗剂量更能显著提高组织氧分压，提高有氧代谢，使脑内ATP含量增加，促进细胞膜功能恢复，减少神经元损伤，并改善微循环，促进脑组织脑功能的恢复。

5 高压氧治疗急性脑梗死的临床疗效及安全性

高压氧治疗是欧美国家治疗某些缺血再灌注损伤认可的方法。从动物实验到临床观察，普遍认为高压氧治疗急性脑梗死可获得良好或是令人满意的治疗效果。有学者进行的动物实验中[21]，将缺血性脑损伤动物模型分成两组，一组为对照组，另一组为高压氧组，进行高压氧处置，观察两组动物死亡率、存活率及致残率。研究结果发现高压氧组动物的存活率明显高于对照组；其死亡率、致残率也低于对照组。临床也有很多数据表明，高压氧对急性脑梗死的治疗安全、有效、副作用少。谢东友[22]等将86例急性脑梗死入选病例随机分为高压氧治疗组和常规治疗组，结果高压氧治疗组治疗30d时ESS评分及总有效率均高于对照组及治疗前，但治疗10d时ESS评分与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。建议脑梗死患者在常规治疗基础上加用高压氧治疗可提高疗效，但疗程宜在30d以上。Chen[23]等对评估高压氧治疗急性脑梗死的疗效及安全性进行了前瞻性研究，研究结果显示高压氧治疗急性脑梗死是一种安全、无害的辅助治疗。邢晓娜[24]等将201例急性脑梗死患者分为高压氧加药物治疗组102例，单纯药物治疗组99例。高压氧治疗采取6人氧舱，压力0.2MPa，升压25min，稳压吸氧60min，减压30min，1次/d。10d为1个疗程，共治疗2个疗程。高压氧治疗组有效率为91.18%，单纯药物治疗组为73.73%，高压氧治疗组治疗效果优于对照组，差别有统计学意义（P<0.05），而且高压氧治疗组患者未发现有呼吸系统、视力及听力异常。所以急性脑梗死患者排除高压氧禁忌证，在药物治疗基础上配合高压氧治疗是安全有效的。可以尽快帮助患者恢复神经功能，改善预后。

6 展望

高压氧治疗可明显改善急性脑梗死患者的神经功能缺损程度，促进患者的功能恢复，提高生活质量，是一种安全有效的辅助治疗方式。大多数的研究显示要把握早期治疗的时机，目前还要继续探索理想的高压氧治疗剂量。高压氧治疗急性脑梗死的最佳优化方案有待进一步循证研究。

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