从参与主体看新农合可持续发展

李莹莹

摘要：目前实行的新农合制度，参与主体主要是参合农民、医疗机构和政府。从河南省新农合相关参与主体的现状看，要实现新农合可持续发展，必须解决参合者认知度低、医疗机构硬软件均有待提升、政府公共服务职能缺失等问题，进一步加强农村教育，提高农村医疗机构服务水平，加强政府监督管理。

关键词：新农合；可持续发展；农民

近十多年来，我国新农合制度先后经过“先行试点—逐步推进—全面覆盖”，目前已形成切合农村实际、符合农民意愿、有别于其他医疗保障制度的特色，成为我国基本医疗保障制度的重要组成部分。但是，在新农合的实际运行中，也出现了一系列的问题，阻碍着新农合的健康持续发展。

一、新农合制度可持续发展的现状分析

（一）稳定且较高的农民参合率

农民参合率不仅是衡量政策实施效果的一个标准，而且直接影响到 新农合制度的筹资能力和疾病风险分担能力。新农合政策的目的是保障农民基本医疗服务需求，让其享有健康的权益。因此，只有保持稳定且较高的农民参合率，新农合制度才能继续实行下去。但农民是理性的，其是否参保、续保取决于参保预期效用与预期成本的对比。当预期效用小于预期成本时，他们就会选择不参保；只有当预期效用大于预期成本时，他们才有可能选择参保。因此，对农民这个参与主体而言，应继续扩大宣传力度和提高农民受益感知度。

（二）健康的医疗服务机构

定点医疗机构是新农合制度的服务供给者，其医疗服务能力和医疗条件直接影响到参合农民的参合意愿和参合满意度，医疗服务机构的健康状况势必会影响到新农合制度能否持续发展。有学者指出，医疗服务供给方的道德风险问题，成为制约新农合可持续发展的主要因素，信息不对称是其主要原因。所以，要实现新农合制度的可持续，必须继续深化医疗卫生体制改革，实现政府、参合农民和医疗服务机构之间的有效监督。

（三）政府作用的发挥

政府在新农合制度的运行中承担着多重职责：一是实现新农合制度的目标，保障农民基本医疗需求。二是财政投入力度，中央财政与地方财政对新农合的配套资金能否准时足额发放，直接关系到新农合能否继续推行。三是监督管理情况，政府部门应对新农合基金的筹集和支付情况予以定期或不定期的审查，对合作医疗具体承办单位和医药部门进行严格管理，预防腐败的发生。因此，要实现新农合制度可持续发展，必须注重发挥政府的作用。

二、新农合制度实施过程中存在的主要问题

（一）参保农民的问题

图表一是河南省近年来农民参合情况。从图表一中可以看出，河南省近几年参合人数稳定在8000万人左右，参合率均在95%以上，近乎于一条直线，2015年达到99.12%。从河南省既稳定又较高的农民参合率来看，新农合政策实施效果良好，基本上实现了全覆盖。但仍不容忽视的是高参合率背后农民存在的问题。

第一，虽然目前农民参与新型农村合作医疗的积极性较高，但是农民对新农合的认知度比较低。据一项对河南省9个县9741名村民的调查：其中参合农民9207人，占94.5%；了解新农合基本药物目录的有1525人，占15.7%；了解新农合基金个人每年筹资数额的有7260人，占74.5%；了解新农合缴费标准的有6254人，占64.2%。这表明，农民对新农合知晓情况不佳，甚至对其中涉及切身利益的内容不清楚，致使农民在就医中不能很好地维护自身的正当权益。

第二，农民逆向选择行为。在与新农合其他参与主体的博弈中，农民往往通过逆向选择实现自身利益最大化。一般而言，对于那些认为自己身体健康、患病几率小和参保收益低的农民，就会选择不参保（多是男性、年轻和身体好）；反之，对于那些认为自己身体条件差或者已经患病的，就会选择参保（多是女性、年老和身体差）。另外，农民对新型农村合作医疗制度不信任，心存疑虑，主要担心作为管理者和组织者的地方政府和基层干部，认为他们可能会把上级政府提供的医疗补助和自己缴纳的资金装进他们自己的腰包，一定程度上影响到农民参合率。

（二）医疗服务机构方面的问题

稀缺的医疗卫生资源配置（硬件与软件），是制约河南省新农合制度效率的主要因素。

一是硬件方面。从城市与农村各自拥有的医疗卫生资源来看，配置严重不合理。2010—2014年，河南省城市与农村的每万人医疗机构床位数、每万人拥有卫生技术人员数及每万人拥有执业（助理）医师数均呈现增长趋势，城市分别增长26.61%、28.57%和13.33%，农村分别增长了31.26%、28%和18.18%（见图表二）。这表明，农村医疗条件总体上虽然有所改善，但仍低于全省平均水平，城市较少的人口占有比例较大的卫生资源。对于贫困地区的多数定点合作医疗单位，尤其是基层的乡镇卫生院和村卫生室，设备仍比较落后，像一些简单的B超机和X光设备都没有，只能使用“血压计、体温计”看看病，很大程度上影响了诊断的准确性。

二是软件方面，包括医疗人员的技术水平和医德。据河南省地方经济社会调查队的一项调查①，396名乡村医生中，大专及以上文化程度66人，占16.7%；中专文化程度283人，占71.5%；高中文化程度28人，占7.1%；初中及以下文化程度19人，占4.8%。数据表明，村卫生室、乡（镇）卫生院中专文化程度的医务人员占主体，文化素质整体偏低，与之相应的医疗技术水平和服务质量也不高，严重降低了新农合制度实施效果。除此之外，一些医务人员还存在不端行为，如固始县杨集乡卫生院通过伪造病例和变更疾病名称等方法套取新农合基金、一些医务人员利用职权为家人和朋友谋取私利等，严重影响了新农合制度的健康运行。

（三）政府方面的问题

政府在新农合制度的运行中，负有政策宣传、财政补助和监督管理的职责。在政策宣传方面，因为政府宣传不到位，导致农民的认知度低。根据上文所述，河南省对报销范围和类型不了解的农民占到84.3%，也就是说，绝大多数农民对报销范围和类型都不清楚。当这些农民去报销时，发现有好多种药费不能报销，就会觉得自己上当受骗了，从而影响到他们续保的积极性。在财政补助方面，虽然中央财政和省财政基本确保了新农合基金的正常运转，但是有些地方财政却不能按时足额报销，一定程度上影响到新农合的顺利运行。在监督管理方面，有些监督制度形同虚设。根据《新型农村合作医疗管理办法》规定，对新农合基金应当本着“专款专用、专户储存、以收定支、保障适度”的原则进行管理、运作，做到“管用分离、钱财分开、收支两条线”，确保新农合基金的运行安全。通过调查发现，河南省出现有关部门负责审核的人员与出纳相互勾结的情况，只要实际报销数额不超过县级合管办审核数额，上级部门就很难发现其中存在问题，监督制度形同虚设。

三、实现新农合制度可持续发展的对策思考

（一）加强农村教育，转变农民观念。

一是要做好新农合的宣传工作，不仅要运用电视、广播等现代传播媒介，还应不定期深入农村对新农合制度予以讲解，同时解答村民疑惑，使制度深入人心。二是通过医疗卫生健康教育，增强农民健康主体意识和防病治病观念，普及卫生保健知识和疾病预防。同时，要对农民参加合作医疗的权利和义务进行宣传，不能仅享受合作医疗提供的服务而不履行资金筹集的义务。还要增强农民互助共济意识，使其积极自愿地参加合作医疗。在宣传教育过程中，应以看得见、摸得着的典型事例进行宣传，使农民切实感受到参加新农合的意义和好处。

（二）加强卫生服务体系建设，提高农村医疗卫生服务质量。

一是实现农村卫生工作全行业管理，优化配置现有的农村医疗卫生资源，发挥农村卫生网络的整体功能；对定点医疗机构的进入要严格把关，同时引入竞争机制，择优选择，调动各医疗卫生服务机构的积极性。二是改善农村医疗卫生机构的基础条件和服务质量。一方面，加快更新、购买乡镇卫生院和村卫生室所需的先进设备、仪器，对其经费可由中央和地方财政共同负担，对贫困地区以中央转移支付为主，确保定点医疗资金供应，提升医疗服务水平；另一方面，制定一系列优惠政策，吸引具有专业医疗知识的高端人才到农村工作，同时培养和提高现有医务人员的技术水平，定期举办相关在职教育和在岗培训活动。同时，应建立科学的管理体制和有效的监督机制，防止不当医疗行为的发生。

（三）明确政府在新农合中的主导地位。

农村合作医疗制度具有社会性和公共性的特征，属于典型的社会医疗保险制度。应该加大对新农合的公共财政投入，供给农村医疗所需的公共产品和公共服务，建立健全合作医疗相关的法律法规，大力宣传新农合制度等。

（四）深化改革，加快提高农村经济发展水平。

要千方百计地发展农村经济，加快改革和对外开放，增加农民收入；引进先进农业技术，培养新型农业经营组织，实现传统农业向现代农业的转变；统筹城乡经济发展，加大对“三农”的财政投入与支持；定期开展农村科教卫生文化活动，提高农民素质；健全农村公共卫生服务体系。

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（作者单位：四川省南充市西华师范大学马克思主义学院）

责任编辑：欣文