老年骨创伤合并糖尿病的围手术期处理分析

周楚坤

【摘要】 目的：研究老年骨创伤合并糖尿病在临床治疗中，围手术处理方法和效果。方法：将本院收治的老年骨创伤合并糖尿病患者40例作为研究对象，根据实际情况选择合适的麻醉和手术方案，并做好术前、术中、术后处理工作。观察患者的临床治疗效果，比较生命体征和血糖指标变化情况，并通过随访了解患者的生活质量。结果：40例患者中无死亡病例发生，住院时间平均（20.1±2.4）d，术后并发症发生率为15.0%，均对症处理后好转。患者治疗后HR、RR、FBG、2 h FBG等指标均明显降低，生活自理能力优良率明显提高，和治疗前相比，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：老年骨创伤合并糖尿病患者具有一定的特殊性，实施积极的围手术期处理措施能够改善患者的治疗指标，减少术后并发症，促进血糖水平稳定降低，提高生活质量。

【关键词】 骨创伤； 糖尿病； 围手术处理

【Abstract】 Objective： To study the old bone trauma of diabetes mellitus in the clinical treatment， perioperative treatment method and effect. Method： 40 elderly patients with bone trauma combined with diabetes were selected as the research objects， and appropriate anesthesia and operation plan were chosen.The therapeutic effect，the vital signs and blood glucose index，the quality of life were observed and compared. Result： There was no death case in 40 patients， the average length of hospital stay was （20.1±2.4） days， the incidence of postoperative complications was 15%， which was improved after symptomatic treatment. HR， RR， FBG， 2 h FBG， and other indicators were significantly lower， the quality of life of the patients was improved， and the difference was clear before treatment， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion： Senile bone trauma patients complicated with diabetes has certain particularity， implementation positive perioperative treatment measures can improve the indexes in the treatment of patients， reduce the postoperative complications， promote the reduction of the blood sugar levels stable， improve the quality of life.

【Key words】 Bone trauma； Diabetes； Perioperative treatment

First-authors address： Shenzhen Peoples Hospital， 2nd Clinical Medical College of Jinan University，Shenzhen 518020， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.039

糖尿病患者发生骨创伤后，手术治疗具有一定的难度，因为在血糖指标紊乱的影响下，患者组织愈合能力、抵抗能力减退，置入植入物一旦发生感染，不利于病情恢复，甚至需要再次手术[1]。因此，加强围手术期处理，能够改善患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院收治的老年骨创伤合并糖尿病患者40例，纳入时间段为2012年1月-2015年

5月，其中男24例，女16例；年龄60～84岁，平均（71.5±1.6）岁；糖尿病病程1～9年，平均（4.6±0.8）年；骨伤类型：四肢骨折22例（55.0%），粗隆间骨折6例（15.0%），踝、髋关节骨折9例（22.5%），股骨颈骨折3例（7.5%）。纳入标准：（1）诊断依据《骨与关节损伤》和《中国糖尿病防治指南》[2-3]；患者经实验室检查和X线、CT等影像学检查后确诊，符合手术指征，能够积极配合医师操作；（2）排除认知障碍患者，心肝肾器质性病变患者，合并糖尿病严重并发症患者。

1.2 围术期处理

1.2.1 治疗方法 （1）针对骨创伤，开放性创伤患者要及时清理创口，合理选用抗生素预防感染。根据患者的身体情况选定手术方案和时间，采用内固定术或外固定术，并遵医嘱服用药物。在此基础上，患者可以尝试中医汤药治疗方案，服用活血接骨汤，中药基本组分是当归、赤芍、木香、续断、知母、怀牛膝各10 g，苍术、葛根、玄参、益母草各

15 g，生地、丹参、黄芪、山药各20 g，加水煎服，1剂/d，分两次服用。（2）针对糖尿病，患者积极进行降糖降压治疗，常用药物如磺脲类、双胍类药物、α葡萄糖苷酶抑制剂等，同时合理选用胰岛素。在此基础上，患者可联合采用中医方案益气滋阴活血方，中药基本组分是当归、川穹、木香、赤芍、天花粉各10 g，葛根、苍术、生地黄、熟地黄各15 g，丹参、玄参、生黄芪各30 g。加水500 mL浸泡30 min，煎熟后分早晚两次服用。

1.2.2 术前处理 （1）一般处理。患者入院后评估症状严重程度，完善各项检查，包括肝肾功能、血尿常规、电解质、心电图等，测定血糖值和尿糖值。积极治疗基础疾病，年龄大、病程长的患者加强心功能检测，选用药物避免发生并发症。另外，使用长效胰岛素控制血糖指标，保持在6.5～10.0 mmol/L，确保肝内糖原充足，防止酸中毒[4]。（2）血糖控制。普通患者综合空腹血糖、餐后血糖、尿糖值，制定胰岛素的初始剂量，并测定四段尿糖值，每增加（+），胰岛素剂量增加2 U。合并肾脏损害患者，血糖水平每增加50 mg/dL，胰岛素剂量增加1 U。合并酸中毒患者，先皮下注射胰岛素10 U，然后和生理盐水混合后静脉滴注，并关注血糖指标变化情况，及时调整用药方案[5]。（3）心理干预。患者同时在骨创伤和糖尿病的影响下，会产生焦虑、恐慌、绝望的负性情绪。护理人员要及时和患者及家属沟通交流，讲解疾病知识，让患者知道通过规范治疗后能够改善症状。针对患者实际情况制定心理干预措施，可采用音乐疗法、移情干预等减轻负性情绪的影响，帮助患者树立治疗信心，提高临床依从性[6]。

1.2.3 术中处理 （1）麻醉选择。患者采用局部麻醉或硬膜外麻醉，产生的应激反应小；全身麻醉不仅应激反应大，不利于血糖水平的控制，还增加了低血糖休克的风险，术后容易发生呼吸衰竭。因此，40例患者中硬膜外麻醉32例、腰麻5例，臂丛麻醉3例。（2）术式选择。手术方式的选择，依据患者的体质和病情，确保患者功能正常，尽量缩短手术时间，减少意外创伤和出血。其中，加压钢板内固定术18例，髋关节置换术7例，螺钉内固定术11例，其他4例。患者手术当天禁食，调整胰岛素使用剂量，补充葡萄糖溶液，可单独建立静脉通道，保持连续性给药[7]。

1.2.4 术后处理 （1）病情观察。密切观察患者的生命体征变化，记录引流液的数量和性状，鼓励患者活动患肢，来减少静脉血栓的形成。术后患者正常饮食，按照术前的剂量继续注射胰岛素，直到切口愈合后，改为服用降糖药。同时合理选用广谱抗生素预防感染，时间为3～5 d。（2）血糖监测。由于患者自身抵抗力低下，容易出现切口愈合缓慢现象，增加了感染风险，所以监测血糖水平具有重要的意义。除了定期抽取静脉血进行实验室检查外，还要使用血糖仪每天进行测定，完善相关记录，作为用药选择依据[8]。要防止发生血糖突然升高或降低的情况，指导患者正确用药。（3）饮食干预。合理规划患者的饮食方案，既满足机体恢复的营养需求，又不会影响血糖水平。具体来说，要明确蛋白质、脂肪的分配比例，以蔬菜、豆类、粗粮为主，适当食用瘦肉、鱼类、蛋类，减少油脂、淀粉类的摄入，严格限制膳食中的食盐、糖类含量[9]。（4）生活干预。定期协助患者翻身，给予按摩、洗头、剪指甲等护理服务；根据气温变化及时帮患者增减衣服，避免发生感冒，防止肺部感染；指导患者扩胸、深呼吸、咳嗽，来增强肺功能；还要保持阴部清洁，妥善使用便盆等工具，减少泌尿感染[10]。（5）出院指导。告知患者坚持用药的重要性，教会患者学会简单的血糖测量方法，能够定时定量用药，不随意减药、停药。向患者和家属讲解生活注意事项，能够针对性的规避风险，选择适宜的运动方式，遵医嘱饮食、作息，减少不良事件的发生[11]。做好术后随访工作，发放随访卡，留下医师的联系方式，有问题及时询问，并提醒患者复查时间，一旦发生异常及时门诊或回院复诊。

1.3 观察指标 （1）观察患者的临床治疗效果，记录术后并发症发生情况，以及处理措施和结果。（2）比较患者治疗前、后的生命体征指标和血糖指标，主要包括心率（HR）、呼吸频率（RR）、空腹血糖值（FBG）、餐后2 h血糖值（2 h FBG）。（3）观察患者的生活自理能力，判定标准如下：优：患者骨创伤症状消失，能够生活自理；良：患者骨创伤症状明显减轻，或伴有轻微症状，能够生活自理；可：患者骨创伤症状改善不明显，存在疼痛感，部分生活能够自理；差：患者治疗前后变化不大，存在骨创伤后遗症，生活不能自理[12]。

1.4 统计学处理 本次研究统计学分析使用SPSS 18.0软件，其中生活自理能力作为计数资料，使用百分数表示，比较采用 字2检验；生命体征和血糖指标作为计量资料，使用（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床治疗效果 40例患者均安全度过手术期，无死亡病例发生，住院时间最短11 d，最长28 d，平均（20.1±2.4）d。术后发生切口感染2例，肺部感染1例，固定物松动2例，下肢静脉血栓1例，共计并发症发生率为15.0%，均对症处理后好转。

2.2 生命体征和血糖指标变化比较 患者治疗后HR、RR、FBG、2 h FBG等指标均明显降低，和治疗前相比，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 治疗前后生活自理能力比较 患者治疗后生活自理能力优良率明显提高，和治疗前比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

糖尿病在中老年人群中发生率较高，属于常见的内分泌疾病，患者体内糖类、脂肪类代谢紊乱，抑制了骨骼胶原和糖蛋白的合成，因此容易发生骨质疏松[13]。数据调查显示，部分骨创伤患者并不知晓伴随的糖尿病症状，在体检中才发现，提示老年人需关注自身血糖水平的变化情况。患者在糖尿病的影响下，血管病变、血供减少，导致身体抵抗力下降，很容易发生感染；且胶原合成量减少，肉芽组织生长缓慢，容易造成切口不愈合，所以手术治疗风险更大[14]。为此，加强围手术期处理，应用胰岛素能够改善这一现状，将血糖指标控制在合理的范围内，从而促进切口愈合。

另外，在庄桂林[15]的研究中提出，患者白细胞功能低下，会导致微循环发生障碍，增加了并发症的发生，常见的如心肌梗死、脑出血等，因此要合理选用抗生素，提高局部组织的血药浓度。文中术前对患者进行心理干预，有利于减轻负面心理影响，提高治疗信心和依从性。术中麻醉方式、手术方式的选择，能够综合考虑患者的体质、病情、优缺点等各种因素，在减轻患者伤害的基础上，促进手术的顺利进行。术后观察病情恢复，监测血糖指标，使其处于合理的范围内；采用饮食干预可以保证患者营养供给，生活干预可以减轻外界不利因素的影响，出院指导则能够提高患者的自我保健意识，为恢复和预后提供有利条件[16]。

患者的临床治疗中，在常规西医治疗的基础上联合中医方案，能够起到协同作用，加快骨折愈合，更好的控制并降低血糖指标。考虑到患者年龄较大，要求加强日常膳食干预，确保各种营养摄入量，积极防治骨质疏松，从而减少骨创伤的发生；另外，要加强患者的自我管理能力，提高自我保健意识，严格遵医嘱用药，并积极开展饮食规划、运动规划等，养成科学的生活习惯。

本次研究随访结果显示，患者生活自理能力优良率达到55.0%，高于治疗前的7.5%，和李康华等[17]的研究数据具有一致性。综上，老年骨创伤合并糖尿病患者具有一定的特殊性，实施积极的围手术期处理措施能够改善患者的治疗指标，减少术后并发症，促进血糖水平稳定降低，提高生活质量。

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（收稿日期：2015-11-15） （本文编辑：王宇）