电子病案在医院信息化管理中的重要性及其存在的问题

赵丽华

【摘 要】随着社会不断完善地发展，医院信息化管理是现代医院管理的重要标志。而电子病案则是医院信息化不可缺少的重要部分。它的应用及其职能化、知识化带来的价值是巨大的，它在提供大量的医学信息的同时，也整合了医学诊疗常规；支持实时诊疗活动现场决策的同时，也减少了医疗差错，进而提高了科研和教学的效率，是提高医疗质量和管理水平的新型工具。本文通过对电子病案的定义，优势及应用的分析，阐述了电子病案在医院信息化管理中所占据的重要地位，同时也对电子病案信息化管理过程中存在的问题进行了探讨。

【关键词】电子病案 医院信息管理 优势及应用 存在问题

随着医院信息化技术的飞速发展，特别是医院管理信息系统（HIS）的建立，应用计算机技术全程管理病人信息的电子病历就成为医院信息化发展的必然趋势。病案信息是病人在医院诊断治疗全程的原始记录。病案的作用，不仅仅对病人的治病过程及查询至关重要，还在医疗、科研、教学和医院管理、医疗保险、医疗纠纷等起到提供数据和决策依据的重要作用。

1 电子病案的优势

（1）电子病案是记录有关病人健康和医护状况的终身电子信息载体，它是利用电子设备编辑、保存、管理、传输和重现的数字化的医疗记录。它特有的数据、格式的集中存储方式，有利于快捷迅速检索查询各种诊疗信息、统计分析，大大减少了人工收集录入数据的工作量，提高了病案信息的利用率。并且易于存储，能永久保存，极大地提高了病案管理工作的质量和效率，为临床，教学和科研提供了全面而快捷的信息服务。

（2）电子病案的应用加强了数据的广泛共享，利于实现远程医疗，降低病人转院治疗的支付成本，使得对患者连续诊疗、异地专家的会诊等成为现实，医务人员亦能实现异地远程会诊、异地随访、展开网上疑难病例讨论等业务。同时医务人员借助电子病案系统的核查？功能和管理上的配合，得以避免发生错误，可以有更多的时间集中于临床诊疗。提高了医院的经济效益和社会效益。

（3）对于临床科研具有重要的参考价值，据统计80%的临床科研基础数据来自住院病案，而电子病案为临床、教学、科研提供了多种快捷信息检索方式，如随机查询、疾病记录检索、疾病分类统计等，实现了医院病案管理的现代化。

2 电子病案在医院信息系统中的作用

（1）医院信息系统（HIS）是利用现代化手段，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存储、处理、提取、传输、汇总加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的自动化的管理及各种服务的信息系统，而在HIS的发展中处于基础地位的是一电子病案。电子病案主要依托于HIS系统，对病人的病历进行电子化的记录，管理和使用。

（2）病案首页和医院工作日志是病案资料中的主要内容，这是病案信息最集中、最核心的体现，是教学、医疗管理、医疗统计、科研最基础信息的源头。患者在治疗期间医护人员只要通过计算机就可以迅速找到该患者所有的医疗信息，切实提高了医生的疾病诊断、手术编码应用率，在病案统计中还可以统计出医生的工作量、手术量等具体情况，同时通过产生出的各种数据报表，为医院各级领导和上级行政管理部门提供了很好的决策支持。

（3）对于新的电子病案系统的使用，无论是从电子病历的记录、存储、查阅等整体的管理和使用上都要有一套完整的标准，包括电子病案的医疗术语、疾病名称和基本格式等均应遵循标准规则，医学术语要简明、准确、规范；疾病名称应遵循国际ICD-10标准，有了完整的标准才能更加良性的对电子病历系统进行管理，也能更好的服务于医疗事业的开展。

3 电子病案存在的问题

（1）电子病案不统一化、标准化：由于各医院间独立发展适合自己医院特点的电子病案，造成各医院出现不同版本的电子病案，其标准存在着不同的差异，导致电子病历在医院之间资源共享方面不能达成一致，信息开发、资金投入等都是资源共享达到一致的障碍，但随着社会化的发展，医院之间协作增加，我相信建立电子病案的标准化、统一化指日可待。

（2）电子病案管理人员知识单一化：电子病案管理存在着多样性，复杂性，这就要求管理人员具有丰富性的知识储备。管理人员不仅要掌握专业的病案管理知识，还要有一定的医学基础、临床经验、计算机操作实践及法律法规的灵活应用。这样在整理病案时可以查缺补漏，提高病案质量。但是，现实工作中，管理人员多数只具备一种知识，在病案管理中遇到问题时，便捉襟见肘。这就提示我们，在今后的管理工作中，要不断的学习，更新知识，充实自己的知识结构。

电子病案是信息技术和网络技术在医学领域应用的产物，也是医院综合信息系统的核心，更是医院管理信息化向临床管理信息化转变的保证。它是病案信息管理工作的飞跃。但只要共同探讨，解决弊端，改进电子病案的流程，融入到现代病案管理科学中，推动医院数字化建设的进程。电子病历应用前景广阔，随着医院信息化建设的深入，加快以电子病案为核心的医院信息化建设势在必行！

参考文献：

[1]李亚，杜蒙蒙.电子病历与医院信息系统的关系[J].医学信息，2010，10（23）：3523-3525.

[2]李春林.电子病案的应用[J].中国病案，2008，9（2）：43-44.

[3]朱学宁，黄粟.电子病历系统在医院信息管理系统中的应用探究[J].电子技术与软件工程，2015，5：192.