甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防

鄂佳鑫

【摘 要】目的：对甲状腺手术中喉返神经损伤的原因和预防。方法：选择我院2012年4月――2014年4月收治的69例甲状腺手术患者，回顾性分析临床资料，对喉返神经损伤的导致因素实施分析，并讨论预防措施。结果：69例手术都得到彻底切除。术后其中3例产生RLN暂时性损伤，没有发生术后大出血与甲状腺危象。结论：RLN的解剖关系相对复杂，熟悉RLN的解剖办法与变异状况，在甲状腺手术中依据详细状况有选择地显露RLN是减少其损伤的重点。

【关键词】甲状腺 手术治疗 喉返神经损伤 原因 预防措施

1 资料与方法

1.1一般资料

选择我院在2012年4月――2014年4月期间，在我院实施手术治疗的甲状腺疾病患者69例，当中19例男性患者，占20.63%，50例女性患者，占79.37%；最小年龄的16岁，最大的患者68岁，为37.25岁的平均年龄；甲状腺病变和功能改变有：结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺功能亢进。手术中甲状腺单侧所有切除34例，占46.50%；双侧所有切除27例，占41.61%；8例次全切除，占11.89%。

1.2手术方法

手术探查分离在甲状腺固有被膜与外科被膜中间实施，游离甲状腺外侧缘，紧贴甲状腺固有被膜间操作。甲状腺中静脉切断并结扎，腺体用血管钳夹住上部向下牵拉，直视下先分离上极外缘疏松组织，弯血管钳在气管旁的环甲筋膜和上极中间接近上极钝性分离，充分而轻柔地游离甲状腺上极四周疏松组织后，紧贴固有被膜集束切断、结扎甲状腺上极血管。次全切除术时，上极腺体能保留0.75～1cm，可以更好地防止损伤喉上神经。牵拉下极向上，看清进入实质内的小动、静脉，紧贴真被膜渐渐分离结扎甲状腺下极血管的各分支，不找寻、不结扎甲状腺下动脉主干。使用“钳剪交替法”离断甲状腺背侧腺体组织，留意切除腺体时在甲状腺体组织内实施，腺体背侧被膜的完整性要保留，RLN不被暴露，防止损伤。行腺叶全切除术时，紧贴真被膜向背侧深入，对于显著的小动、静脉分支给予结扎，把上下旁腺和其血管蒂连同外科背膜剥离，随便它自然回缩，直到靠近气管、食管沟处。有时能发现甲状腺上有一加大的甲状腺结节，大小不相同，其深面的裂隙也许有RLN通过，一定要跨跃它，这样让甲状腺和RLN完全脱开。显露RLN时，把下极向内上方牵移，在下极下方的气管、食管沟或向外侧旁开0.5～1cm处，在RLN解剖三角用文氏钳分开甲状腺后被膜从浅入深分离寻找RLN，遇小血管就给予离断，让血管骨骼化。在神经前方分离，看清RLN走向，追踪到环甲膜入喉处，把神经切除腺体保护好。这处没有找到RLN者，可于甲状软骨下角前下方约5mm处开始向下方解剖1～2cm，就能发现RLN。

2 结果

所选69例甲状腺手术患者，通过治疗有62例患者痊愈，达到98.25%的治愈率；在手术后出现喉返神经损伤的有7例患者，为1.75%的发生率，当中有6例患者通过3-6个月的时间，基本恢复了声音，另外有1例患者产生永久声音嘶哑。没有出现呼吸困难的患者。

3 讨论

甲状腺手术经常有喉返神经损伤，喉返神经损伤能造成声带不一样部位的瘫痪而发生声音嘶哑等。就算已经降低甲状腺术中损伤喉返神经的产生率，但手术中是不是暴露喉返神经始终存有争议。不主张常规显露喉返神经者认为：在神经暴露时，因为钳夹、切断、过度牵拉与热损伤等容易造成喉返神经损伤，特别是二次多次手术。

对本组病例研究结果实施分析，喉返神经损伤有下面6种状况：（1）肿瘤和四周粘连致解剖间隙不清。（2）不熟解剖路径，解剖变异。（3）不彻底止血，术中盲目慌乱钳夹，其中甲状腺下动脉和其分支跨喉返神经入喉动脉出血，容易导致神经损伤。（4）误把喉返神经当做甲状腺下动脉结扎。（5）甲状旁腺和淋巴结病变致喉返神经行径偏移。（6）术后血肿压迫或周围瘢痕组织的牵引。

甲状腺手术患者出现喉返神经受损后要马上实施手术，需要在5个月之内的手术时间，超过了半年的时间患者的肌肉会产生纤维化，神经终板也会有一些改变，所以搁置太长的时间再对患者实施手术也许会影响患者恢复声带功能。增强对喉返神经损伤患者实施喉返神经的找寻是重点的程序之一。喉返神经损伤分为非横断性损伤和横断性损伤，非横断性损伤的因素由结扎、缝扎或者压迫所造成，因此拆除患者的缝扎线解除缝扎线对患者的组织压迫就可以了。横断性损伤的损伤长度不一样，则予以的修补形式也不一样。如果患者超过1厘米的损伤长度则予以自体静脉桥接方法实施修复，如果患者低于1厘米的损伤长度则予以束膜缝合法实施修复。自体静脉桥接法在临床上应用普遍，而且患者不会产生排斥情况，材料简单，让取材的难度降低了，可以为患者提供一个优良的微环境，增强临床效果。

4 结语

增强对喉返神经损伤的预防在临床上也是非常关键的，因此在对患者实施甲状腺手术时需要留意下面3点：（1）尽量维持患者甲状腺包膜的完整性，包膜不要切除，在包膜内实施手术。（2）最好应用部分麻醉方法，部分麻醉手术经过中患者意识清醒，医生能够在术中留意患者的声音改变。（3）如果患者实施次甲状腺全切术则手术经过中尽量不显露喉返神经出来，能够对喉返神经起到必然的保护作用。如果患者进行甲状腺全切术则需要把喉返神经显露出来。在本次研究结果中发现，甲状腺癌患者进行手术后产生喉返神经损伤的患者数量相对多，比例相对大，而且进行全切术的患者出现喉返神经的概率明显高于全切术患者，组间差异明显（P<0.05），具备统计学意义。

参考文献：

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