冉瑞金严把气分关治温病经验

刘正求

中图分类号：R254文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）07-0066-02

1气分证是关键

温病是由温热病邪引起的热象偏重、易化燥伤阴的一类外感疾病。包括了多种急性传染病和感染性疾病。其临床特点之一就是发病急骤，来势较猛，病程经过发展迅速，变化较多。从其症状表现看，不仅具有发热见症，而且大多热势较高，并伴有烦渴，时烦时睡，神昏谵语，苔白厚腻，脉滑数等以气分为主的证候。此时，是治疗的关键。若气分不解，则热入心包，症见高热，烦躁不安，痰雍气粗，神昏谵语或昏馈，舌蹇肢厥，大便闭结，苔黄燥，舌质红绛，脉细数。热极生风，症见身热夜甚，心烦躁扰，喉中痰鸣，两目上视，颈项强直，时发角弓反张，舌红绛无苔，脉弦数或数。湿热内滞、阻遏气机、内闭外脱，症见面色苍白或灰暗体温骤降，额出冷汗，呼吸短促，鼻翼煽动，痰涌喉鸣，昏迷惊厥肢冷，舌苔厚腻，舌质光绛，脉细数。可概括为“闭证”和“脱证”两大类型。其病邪易内蕴，化热化火，湿热相并，内窜营血，陷心包，扰乱心神，热邪炽盛引动肝风，肝风心火，交相煽动，即出现惊惕，神昏，抽搐，甚至角弓反张等邪实的闭证。在上述闭证的同时，很快出现面色苍白，四肢厥冷，额出冷汗，呼吸短促而微的脱证，形成内闭外脱，虚实夹杂，湿热或寒热并见的错综复杂现象，给治疗增加了困难。高热抽风是造成脱证的主要原因，体温过高和持续抽风增加了脱证的发生，往往是造成死亡的重要因素。因为高热抽风使其阴津极度损耗，导致阳气暴脱。因此，主张辨证论治，不拘泥卫、气、营、血，以气分证为主，积极防治厥脱证是治疗温病的关键。

2多剂型多途径给药严把气分关

冉老师认为气分证以高热为主，非一法一方可以退热，需要多种剂型及多种途径给药结合治疗方可取得较好的疗效。（1）擦浴：使腠理开放，调动人体的卫气，使其促邪从皮毛外出，此法适用于高热体温在39 ℃以上者，体温降至39℃ 以下停用。偏热型用苏梗300 g，荆芥300 g，偏湿型用藿香200 g，薄荷200 g，连翘200 g，佩兰200 g，煎汁500 mL至1000 mL，用毛巾浸药液擦浴（趁热使用），重点拭擦颈部、腹股沟、腋下，每次10 ～15 min，1日3～5次。同时，用冰片10 g化水拭擦涌泉穴，每次2～5 min，每隔30 min拭擦涌泉穴1次。（2）灌肠：扬汤止沸，莫如釜底抽薪，灌肠法能清热解毒，泻下通便，而排出邪毒。常用处方：鲜猪胆汁1 份，生理盐水4 份，配成50 mL～100 mL，保留灌肠，每日1～2 次。体温降至38℃以下停用。（3）内服或鼻饲汤剂：热重型用银翘白虎汤加味，药用生石膏30 g，知母12 g，金银花15 g，板蓝根12 g，佩兰12 g，连翘12 g，芦根12 g，钩藤10 g，地龙10 g，滑石18 g，甘草3 g，水煎取450ml，兑入安宫牛黄丸2丸，3 次口服或鼻饲。偏湿型用三仁汤加减，药用白蔻仁10 g（后下），炒薏苡仁20 g，佩兰15 g，板蓝根15 g，海金砂15 g，大青叶15 g，藿香8 g，连翘8 g，车前子8 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，黄连10 g，水煎取450 mL，兑入安宫牛黄丸2丸，分3 次口服或鼻饲。抽搐者口服或鼻饲鲜地龙汁，取新鲜不带伤地龙，大者10～15 条，小者20～30 条。先用清水洗净，再置米泔水中淘洗片刻，取出用碗磨汁，再用纱布过滤取汁，早、中、晚各服或鼻饲1次。同时用犀角承气汤加味，药用犀角磨汁适量或水牛角100 g（先煎1 h），生大黄10 g（后下），厚扑10 g，枳实10 g，钩藤10 g，僵蚕10 g，板蓝根30 g，大青叶15 g，白芍20 g。煎水取450 mL，兑入紫雪丹2支，分3次内服或鼻饲。依病情轻重确定上述二方分别使用或交替使用。

3病案举例

赵某，男，23岁，渔民。1983年9月25日入院。住院号：7200。患者9月22日于作业中“受凉”，症见头痛发热，咳嗽咽痛。二日后热势增高，昏迷不省人事，四肢抽搐，小使失禁。始送往州医院门诊，以“高热待诊"收入住院。入院检查：体温39.9℃，脉搏110次/min，呼吸26次/min，血压110/60 mmHg，急性病容，神志不清，双侧瞳孔等大，对光反射存在，咽充血，颈部抵抗，心律齐，心率115次/分，双肺无干湿哆音，肝脾未扪及，双膝腱反射消失，提睾反射减弱。实验室检查：脑脊液常规：潘氏阳性，糖五管阳性，氯化物760 mg%，细胞数21/mm3，白细胞12700/mm3，中性76%，淋巴24%。肥达氏反应：阴性。脑脊液培养：无细菌生长。尿、大便常规、心电图均正常。西医诊断：急性散发性病毒性脑炎。入院经补液、抗炎、抗感染、物理降温等治疗4天，高热未退，神昏加重，于9月29日接受中医治疗。症见：面赤气粗（呈双相呼吸），眼球呆定无神，白睛赤丝缕缕，额角汗出，口唇干裂，齿枯乏津，肌肤灼手，神昏谵语，颈项强直，小便失禁，大便五日未解，舌红绛、苔黄燥无津，脉沉实有力。辨证：署温之邪，由表入里，盘踞气分，内窜心营，惹动肝风，心神阻遏，病势危急。法当清泄阳明，釜底抽薪，急拟犀角承气汤加味。处方：水牛角100 g（先煎1 h），生大黄20 g，芒硝10 g（兑化调入汤药），枳实15 g，厚朴12 g，生石膏200 g，板蓝根30 g，大青叶15 g，水煎取450 mL，兑入安宫牛黄丸2丸，分3次鼻饲。另用鲜猪胆汁一个加生理盐水50 mL，高位保留灌肠，连续2次。当天泻下燥屎及稀黑便3次，热势顿挫，体温降至37.8℃，神识已清。10月1日前方酌减量续服1剂。至3日三诊时，诉头顶痛，脚胫酸痛，口干欲饮凉水，舌红、苔薄黄，脉弦微数。气阴两伤，余热羁留经络。改以益气养阴，化瘀通络，拟竹叶石膏汤加味。处方：地龙12 g，竹叶12 g，生石膏40 g，制半夏10 g，北沙参20 g，粳米20 g，天花粉15 g，紫丹参15 g，赤芍15 g，鸡血藤膏15 g，生甘草8 g。每日1剂。于15日痊愈出院。两月后随访，康复如初。