204份手术清点记录单书写缺陷分析及应对措施

黄霞

摘要：目的 查阅手术患者的手术清点记录单，了解、分析书写缺陷原因，提出应对措施。方法 查阅2011年1月～2014年1月2081份手术清点记录单，对照相关标准进行审核，将有书写缺陷的204份手术清点记录单中存在的缺陷问题进行归纳，提出应对措施及改进方法。结果 手术清点记录单在书写规范以及表格的设计上还存在缺陷。结论 重视专科培训，加强环节质量控制，才能规范医疗文件书写。

关键词：手术清点记录单；书写缺陷；应对措施

手术清点记录单是指参加手术的护士对手术患者术中所用器械、敷料、血液等的记录，应当在手术结束后及时完成，是医疗文件的重要组成部分。手术清点记录单是患者住院病历的组成部分，与病历的其他部分构成一个整体[1]，在发生医疗纠纷时，是医患双方举证的依据，所以，如何规范书写手术清点记录单是摆在广大的护理管理者和手术室护士面前的一个严峻问题。现就我院2011年1月～2014年1月所有出院病历中有书写缺陷的204份手术清点记录单进行回顾性分析，缺陷分析如下。

1 资料与评价标准

调取我院病案室2011年1月～2014年1月所有出院病历中的手术清点记录单2081份，以《四川省住院病历质量评审标准（2012）》、《四川省护理文件书写质量评价标准》、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）为评价标准进行评价与分析。

2 结果

手术清点记录单在书写规范以及表格的设计上还存在缺陷。2081份手术清点记录单中有书写缺陷的204份，占调取病历总数的9.8%，总共发现书写缺陷265处，主要存在以下书写缺陷。

2.1楣栏部分填写错误42处，占缺陷总数的15.85%：住院号填写错误21处；姓名书写潦草、不易辨认11处，姓名填写错误5处；科别书写不规范5处。

2.2手术名称与实际不相符13处，占缺陷总数的4.90%。

2.3术中所用器械、敷料数量清点书写不规范121处，占缺陷总数的45.66%：其中数字书写格式不规范51处；数字书写潦草、不易辨认有35处，涂、刮、改痕迹29处；专科手术器械书写错误6处。

2.4手术包消毒灭菌标示及体内植入物条形码粘贴不规范49处，占缺陷总数的18.49%：手术中所用灭菌物品消毒灭菌标示未粘贴齐全43处；体内植入物条形码粘贴不齐全6处。

2.5医、护人员签名不规范 40处，占缺陷总数的15.09%：巡回护士代洗手护士/手术医生签名19处，手术医生、护士签名潦草不易辨认18处，带教老师签名漏项3处。

3 原因分析

3.1医护人员的法律意识不强，缺乏自我保护意识。有些医护人员对医疗文件书写重要性的认识远没有上升到法律的高度，没有真正从思想上、行动上来引起重视，以致出现纠纷才亡羊补牢[2]。在工作中忽略了不规范书写、代人签名所带来的安全隐患，没有充分认识到手术清点记录单在医疗纠纷举证中的重要性，从而给医院和自身造成很大的法律风险。

3.2部分护士工作中缺乏"慎独"精神 工作中图省事，没有按照相关标准规范书写，书写潦草无法辨认，在书写出现错误时没有按照正规方法进行修改，不能体现医疗文件的真实性。

3.3 护士缺编问题影响了护理队伍的稳定和整体素质[3] 由于现阶段护士流动性大，手术室专科护士紧缺，造成手术室护理人员人力资源结构欠合理。

3.4手术清点记录单设计上有缺陷 设计者没有考虑到在手术过程当中，根据具体情况，预定的手术计划有可能部分或者完全修改，就造成了实际的手术名称与拟施手术名称有可能不一致，这就给准确书写手术名称造成了困难。

3.5护理质控体系的监管力度不够 护士长和质控护士没有严把质量关，没有严格按照质控原则很好地履行自身工作职责，以至于出现多种书写缺陷。

3.6对手术室护士的专科培训不够全面、规范。科室往往只重视护士的专科护理操作培训，对于其他的专科护理知识和相关法律知识培训较少，而且没有根据护士的层级开展具有针对性的"一对一"培训。一些刚进入手术室工作的护士专科护理知识欠缺，对部分专科手术过程不熟悉，对于不经常使用的专科手术器械名称不能正确书写。

4 应对措施

4.1重视法律、法规、规范的培训。医务科、护理部有针对性地组织医生、护士学习相关的法律、法规及操作规范。邀请专业律师做具体的案例分析，加强证据意识教育，真正理解手术清点记录单在医疗、护理纠纷举证中的重要作用，并且在学习后进行考试，合格者才能上岗。让医生、护士在学习中自觉规范执业行为，提高自我保护意识，防范法律风险。

4.2重视护理三级质控体系，抓好基础、环节及终末3个环节的质量管理[4]。手术清点记录单书写落实到个人，实行"谁签名谁负责"原则，书写质量与护士日常工作考核和绩效挂钩；每天由护士长、科室护理质控小组成员对当日的手术清点记录单进行检查，发现问题及时纠正；外大科护理质控组每月对出院病历的手术清点记录单进行终末质量检查，对手术清点记录单书写中存在的问题要集中分析、讨论，将检查中较为突出的问题集中评讲，并督促整改；护理部质控办平时分别抽查在院、出院病历的手术清点记录单，对发现的缺陷、问题要及时反馈到科室，并监督整改。

4.3修改手术清点记录单的缺陷 在手术名称一栏中增加"拟行手术名称"一项，规范手术名称的书写。

4.4规范手术清点记录单的书写 组织护士学习各项书写规范和标准，要求护士在书写时必须要做到字迹清楚、书写工整，书写中不得随意涂改。对未涉及项术前清点、术中添加用"/"占据，不得留空，这样记录更具规范与严谨[5]。同时护理部协同科室制定书写模板供科室人员学习，规范书写。

4.5加强护士的专科知识培训 培训和规范记录是正确执行术中清点记录的重要基础环节[5]， 科室除定期有针对性地开展业务培训外，还对每台手术的护士安排采取"新、老搭配"的方式，便于进行"一对一"的带教。

4.6手术室加强对手术医生规范书写的监控 手术室巡回护士要监督手术医生的签名，要求书写工整、易于辨认，而且必须本人亲自签名。对于书写不合格者要求重新书写，多次书写不合格的医生，手术室上报医务科备案，要求其限期整改。

总之，在发生医疗纠纷时，手术清点记录单是直接而有效的法律依据，为举证责任倒置提供相关的法律记录[6]。医护人员只有熟悉相关法律、法规，加强专科知识学习，重视环节质量控制，规范医疗文件书写，才能自觉规范医疗从业行为，保证医疗安全。

参考文献：

[1]中华人民共和国卫生部.病历书写基本规范[EB/OL]. [2010-02-04].hett：//www.moh.gov.cn.

[2]朱云，杨秀珍.306份危重病患者护理文书缺陷分析与对策[J].中国实用医药，2009，4（27）：256.

[3]丁自清，闵杰.三级医院护理文书存在的问题与对策[J].中国医院管理杂志，2008，28（4）：53.

[4]王金玲.我国护理文书的常见书写缺陷及管理对策[J].医学信息，2011，24（12）：416.

[5]李静，杨邦翠，谢凤春，等.手术清点记录单的设计与应用[J]. 中华现代护理杂志，2011，17（14）：1701-1703.

[6]肖君霞，肖君艳.手术护理记录单应用现状及数字化条件下发展方向[J].中国护理管理， 2010，10（1）：43-45.编辑/金昊天