病案信息的作用及相关因素分析

胡洁

摘要：病案信息已成为医院最活跃的信息群，在医疗、教学、科研、医院管理及医疗保险、医疗纠纷等方面发挥着重要作用。其影响因素包括患者、医务人员、病案信息管理流程以及软、硬件设施等。

关键词：病案信息；影响因素；分析

Analysis of the Function and Related Factors of Medical Record Information

HU Jie

（Kailuan General Hospital，Tangshan 063000，Hebei，China）

Abstract：Medical record information has become the most active information group，in medical，teaching，scientific research，hospital management and medical insurance，medical disputes and other aspects play an important role.The influencing factors of medical record information include patients，medical personnel，medical record information management process and software and hardware facilities.

Key words：Medical record information；Effect factor；Analyze

随着医学科学的快速发展，我国病案信息工作也有了长足的进步。病案信息不仅在医疗、教学、科研、医院管理及医疗保险、医疗纠纷等方面发挥着重要作用，而且已成为医院最活跃、使用率最高的信息群[1]。

1病案信息基本作用

1.1医疗作用 在现代社会中，医疗是一个整体行为，医师、护士、医技人员直接参与到患者的医疗过程中，病案就是整个医疗过程详细、连续的原始记录，它对患者病情的判断和诊疗计划的制定是至关重要的[2]。

1.2临床研究与临床流行病学研究作用 临床研究主要是对案例的研究，即对个案或多个案例的研究讨论，更深刻地了解病因、病理，获得更有效的治疗方法。流行病学研究是对案例的相关性研究，对疾病在家族、在人群中的流行和分布研究。

1.3科研教学作用 病案记录了人们对疾病的认识、辨析和治疗成败的全过程，具有较强的实践性，被医学界称为活得教材，是进行医学科研活动的重要资源。

1.4医疗付款作用 病案是医疗付款的唯一凭证。如果病案记录不完整，如付费清单中记录了抢救费，但病程记录中没有抢救记录，则视为未给予抢救，拒付抢救费。

1.5医疗纠纷和医疗法律依据 病案真实、客观的记录患者在就医期间的详细情况，是保护患者、医生及医院利益的重要记录。也是伤残鉴定以及执法机关秉公执法的重要依据。

2病案的最大价值在于利用

下面将影响病案信息利用的因素分述如下。

2.1患者 病案内容是患者的信息，患者有义务提供真实、可靠的个人信息和病情描述，配合医务人员诊疗工作。有时患者为维护"隐私权"而隐瞒病史，严重影响了正常的诊疗秩序，影响病案信息内容的真实性。

2.2医务人员病历书写 医务人员包括医师、护士、医技人员，他们是病案的直接记录者，应当及时、准确、完整、详细地记录诊断、治疗、检查和护理过程和结果。有时医师为了追求速度，单凭主观臆断歪曲事实，人为地加工，或涂改已形成的病历内容。还有的病案内容记录不全，如病程记录不能连续反映出病情变化，导致后续诊疗的盲目性。这些有缺陷的病历不但影响到病案信息的利用，而且又是医疗纠纷的隐患。

2.3病案收集 运行病历由病区文书护士负责收集整理，包括化验单的收集、粘贴等。终末病案由病案管理人员按照患者出院信息表到临床科室收取，严格与护士做好交接并签名。发现缺页、超期或有住院而没有病历的情况及时追踪，以防止流通环节造成病案丢失，保证每份病案信息的完整和病案的及时归档[3]。

2.4病案整理 按出院病案排序要求进行排序、整理、装订。发现缺页、缺项及其它质量问题及时与临床科室沟通，对于残缺、破损、不整齐的病历纸张要及时修整，保证归档病案的内在质量与外观质量。

2.5病案编目 编码员在阅读病案后，依据ICD-10进行疾病编码，依据ICD-9-CM-3进行手术及操作编码。遇有复杂诊断或医生诊断书写不清时，及时与医生沟通，确保编码的准确，避免因编码错误而影响病案信息的正常利用。

2.6病案质控 病案质控是病案管理中重要的环节，通过指控可以及时发现病案中存在的问题并督促改进，以确保病案质量和医疗安全。

实行三级质量控制。一级控制由主治医师负责及时查阅并指导住院医师书写的病历，确保记录及时、内容详尽、真实等；二级质控由科主任、护士长为主的科室指控，确定诊断、治疗和护理方案，严把医疗质量关；三级质控在院长指导下由医院质管办负责定期或不定期对环节病案和终末病案进行抽查，指出存在的具体问题及共性问题。通过指控可为管理者提供医疗质量管理决策需要的信息并确保入库病案标准化。

2.7病案归档、保管 按照一号集中制和顺序号进行病案归档，上架实行留尾制，一人上架一人核对，保证无误。病案库房环境符合档案管理要求，温湿度适宜，防盗、防火、防虫、防潮等，保证纸质病案不受物理、化学因素破坏，以保障病案的安全和及时有效地提供利用。

2.8病案首页信息查询 病案首页集中了患者的基本信息和最基本的医疗信息，是病案信息利用过程中最主要的部分。利用HIS病案管理子系统能够全面、准确、快速获取相关信息，例如患者身份查询、疾病及手术操作名称查询、复合条件查询等，查询结果可以打印或另存导出，运用Excel表格进行编辑，以方便不同服务对象的使用。

2.9病案借阅、复印 严格按照病历借阅、复印规定提供借阅、复印服务，认真审核病案借阅单、复印申请单及证明材料，坚持原则，遵守保密制度，保护患者隐私，保证病历安全。

2.10病案信息管理人员 病案信息管理人员的业务素质和思想素质直接关系到病案信息服务质量。首先要明确思想，根据不同的需求提供优质、高效的人性化服务，同时要维护医患双方合法权益。其次病案信息管理人员必须具备相关的基础知识。

3结论

我国已从病案管理阶段过渡到病案信息管理阶段，通过细化病案质控、更新病案信息利用观念以及软、硬件设备的匹配等，不断提高病案质量，使病案信息在社会上得到更广泛利用。

参考文献：

[1]刘爱民主编.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2009：3.

[2]吴琳.病案信息在医疗和社会领域中的应用.当代医学[J].2008，14（24）：30-31.

[3]张淑贞.病案管理引入ISO9001质量管理模式效果分析[J].中国病案，2008，9（11）：4-6.

编辑/丁一