不同剂量地佐辛复合丙泊酚对于抑制老年患者无痛诊刮术中应激反应的临床效果比较

郭艳汝 郑孟良 杨森 李双庆 胡晰杨 张庚

摘要：目的 对比不同剂量的地佐辛复合丙泊酚在抑制妇科门诊老年患者无痛诊刮围术期应激反应的临床效果，探讨其在门诊当日离院老年女性患者应用的可行性以及安全性。方法 选择妇科门诊女性（≥55岁）拟行无痛诊刮手术的患者300例，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，随机分为地佐辛0.1mg/kg复合丙泊酚组（A组）（n=100）、地佐辛0.15mg/kg复合丙泊酚组（B组）（n=100）和丙泊酚组（C组）（n=100）三组，术前10min A组静脉推注地佐辛0.1mg/kg，术中丙泊酚持续镇静；术前10min B组静推注地佐辛0.15mg/kg，术中丙泊酚持续镇静；术前10minC组静脉推注生理盐水10mL，术中丙泊酚持续镇静。观察并记录三组不同时间点的各项应激反应指标，对比三组不同用药方式在抑制围术期应激反应的临床效果以及不良反应发生率。结果 三组在抑制围术期应激反应方面的临床效果有明显统计学差异（P<0.01）：A组和B组在呼吸循环系统方面的稳定性明显优于C组，对血清皮质醇的升高程度也明显低于C组，但是不良反应发生率方面A组（5%）明显低于B组（18%）和C组（42%），（P<0.01）。结论 地佐辛复合丙泊酚用于抑制妇科当日离院老年患者无痛诊刮术围术期应激反应临床效果比较满意，围术期呼吸循环系统相对比较平稳，但是0.1mg/kg的地佐辛不良反应发生率更低。

关键词：地佐辛；围术期；应激反应；皮质醇； 老年患者

地佐辛是一种新型镇痛药物，临床应用镇痛效果良好，持续时间长，对呼吸系统、心血管系统抑制轻微，尤其是在老年患者的临床应用中优势明显。近年来在临床麻醉、围术期镇痛、超前镇痛、门诊无痛诊疗类手术等领域中广泛应用。不过有关地佐辛在老年患者当日离院的门诊手术中的应用报道并不多，本试验将不同剂量的地佐辛用于妇科门诊拟行无痛诊刮的老年患者，旨在探讨何种剂量的地佐辛对于围术期应激反应的抑制有较好的临床效果，且术后不良反应更少，从而为临床麻醉医生在处理门诊需要当日离院的老年患者的麻醉用药选择上提供更加安全的用药方式，也降低了围术期的相关风险，增加了手术的安全性。

1资料与方法

1.1 一般资料 选择妇科门诊拟行无痛诊刮手术的老年妇女患者300例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄55～65岁；体重45～83 kg，体重指数均在标准体质量±20%范围内（避免过度肥胖或者消瘦干扰试验结果）。入选病例均拟行无痛诊刮手术，所有患者均无呼吸道伴发疾病，体温正常，排除器质性心脏病史，术前各项检查基本正常（主要包括心电图、心肺功能测定、血常规以及凝血常规），综合评估后入选可以耐受手术的患者。利用电脑随机数法将患者分为3组，每组各100例。所有患者术前均无吸烟、酗酒以及药物滥用史，术前1 w未使用过对神经系统功能产生影响的药物。三组患者一般情况比较见表1。

1.2 研究方法 所有患者术前6 h常规禁食禁饮，术前不服用药物。术前1 d预约手术时测体重、血压、脉搏、呼吸、心率、采取术前安静状态下静脉血测定血浆皮质醇浓度。并于术前备好急救药品及设备。入室后持续监测围术期心率、无创血压、呼吸频率、血氧饱和度，面罩吸氧3～5L/min直至术后患者完全清醒，生命体征稳定。麻醉方法：A组：术前10min静脉推注地佐辛0.1mg/kg，术前3min静脉缓慢注射丙泊酚1.5mg/kg，10～20 s内推注完毕，待患者意识消失对扩张宫颈操作无反应后开始实施手术，术中必要时追加丙泊酚30～50mg维持麻醉；B组：术前10min静脉推注地佐辛0.15mg/kg，术前3min静脉缓慢推注丙泊酚1.5mg/kg ， 10～20 s内推注完毕，待患者意识消失对扩张宫颈操作无反应后开始手术，术中必要时追加丙泊酚 30～50 mg维持麻醉；C组：术前10 min静脉推注生理盐水10 mL，术前3 min静脉缓慢推注丙泊酚1.5mg/kg， 10～20 s内推注完毕，待患者意识消失对扩张宫颈操作无反应后开始实施手术，术中必要时追加丙泊酚30～50mg维持。观察患者围术期如出现呼吸抑制（SpO2≤90%）、心动过速（>100次/min）/心动过缓（<50次/min）、血压升高/下降（超过/低于基础值的30%）均给予相应药物进行处理，必要时暂停手术。

1.3观察指标 记录患者术前预约时的基础值（T0）、观察并记录入室后静脉注射地佐辛/生理盐水后5min（T1）、 静脉注射丙泊酚后3min（T2）、术中（开始钳夹子宫颈并诊刮时：T3）、手术结束患者清醒后10min（T4）的MAP（平均动脉压）、HR（心率）、RR（呼吸频率）、体重指数（BMI）并抽取相应时间点的静脉血行Cor（皮质醇）浓度测定。

1.4统计学处理 统计学软件采用SPSS17.0版本进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）来表示。组内各时间点比较采用双因素方差分析，组间比较采用单因素方差分析，重复测量数据组之间采用重复测量数据的方差分析，计数资料组间采用χ2检验，检验标准采用P<0.05为有统计学差异，P<0.01为显著性统计学差异。

2结果

2.1三组患者在性别、年龄、体重指数、手术时间、术前血浆Cor浓度等指标无统计学差异，见表1。

2.2组间比较 A组、B组和C组患者在T0时的基础值（MAP、HR、RR、Cor）之间相比，结果无统计学差异，见表2。

A组、B组和C组患者在T1、T2时的记录值（MAP、HR、RR、Cor）之间相比，结果：MAP、HR、RR指标和C组相比，A、B两组略有下降，但差异均无统计学意义；Cor浓度和C组相比，A、B两组下降，有统计学差异（P<0.05），A、B两组之间相比，B组略有下降，差异无统计学意义，见表2。

A组、B组和C组患者在T3时的记录值（MAP、HR、RR、Cor）之间相比，结果：与A、B两组相比较，C组明显升高，有显著统计学差异（P<0.01）；A、B两组之间相比较，无统计学差异，见表2。

A组、B组和C组患者在T4时的记录值（MAP、HR、RR、Cor）之间相比，结果：C组升高，有统计学差异（P<0.05）；A，B两组之间比较无统计学差异，见表2。

2.3组内比较 A组在T1时的MAP、HR、RR与T0相比，略有下降，但差异无统计学意义，Cor与T0相比，明显下降，有统计学差异（P<0.05），B组与A组统计学结果一致；C组在T1时的MAP、HR、RR、Cor与T0相比，差异无统计学意义；在T2时MAP、HR、RR、Cor与T0相比，三组均明显下降，有统计学差异（P<0.05）；在T3时MAP、HR、RR、Cor与T0相比，A、B两组略有上升，但无统计学差异，C组明显升高，有显著统计学差异（P<0.01）；在T4时MAP、HR、RR、Cor与T0相比，A、B两组无统计学差异，C组升高，有统计学差异（P<0.05），见表2。

2.4总不良反应发生率 A组（5%）明显低于C组（42%），（P<0.01），有显著性统计学差异；A组与B组相比，低于B组（18%），有统计学差异（P<0.05）；B组与C组相比，有统计学差异（P<0.05），见表3。

2.5术中需要追加丙泊酚的例数A组（4例）和B组（2例）明显低于C组（53例），有显著性统计学差异（P<0.01），A、B两组之间相比较无统计学差异；术中应用到血管活性药物调节血压以及心率的例数A组（4例）、B组（6例），明显低于C组（32%），有显著统计学差异（P<0.01）；A、B两组之间比较无统计学差异。需要进行辅助呼吸的例数A组（3例）、B组（12例）、C组（31例），A组与C组相比，有显著统计学差异（P<0.01），A组与B组相比，有统计学差异（P<0.05），B组与C组相比，有统计学差异（P<0.05），见表4。

3讨论

随着我国医疗水平的不断进步和社会经济的高速发展，中国的人口老龄化越来越成为一个社会和医疗问题。据国家相关部门统计，到2014年底我国55岁以上的老年人将高达2亿以上。随着医学科学的不断发展，越来越多的老年患者有机会通过手术治疗改善生活质量，延长寿命。对于老年女性来说，绝经后面临的两大恶性肿瘤就是乳腺癌和宫颈癌。由于医学技术发展的局限性，宫颈癌是到目前为止唯一有明确病理诊断机制的恶性肿瘤，早期发现和早期诊断治疗可以大大降低患者死亡率、提高生活质量、延长术后生存年限。对于绝经后妇女来说，如果出现阴道出血，就应及早就医，现阶段诊断性刮宫是明确病理诊断的关键技术。绝经妇女年龄一般在55岁以上，身体重要脏器的储备以及代偿功能都有不同程度的减退，围术期的任何刺激都可能增加发生并发症的机率。如何改进麻醉用药方式是解决这一问题的关键。据文献报道[1，2]，地佐辛对于围术期的应激反应有很好的抑制作用，合理剂量范围内可有效降低围术期应激反应发生率。对于患者来说，对于手术的恐惧心理、陌生的环境、麻醉、围术期疼痛的刺激等各种因素都可以导致患者机体发生一系列防御性应激反应[3]，应激反应涉及机体多个系统，包括神经系统、内分泌系统等，这些系统之间相互联系和制约，形成机体的一个复杂的防御和调节系统。如何降低围术期麻醉风险和手术并发症[4，5]是我们本试验探索的主题。老年患者行诊刮术多在门诊开展，一般要求当日手术当日离院。近年来丙泊酚[6，7]因为起效快、苏醒快等优势在门诊短小诊疗类手术中广泛应用。但是由于丙泊酚没有镇痛作用，而且应用剂量过大对呼吸系统有较严重的抑制作用，血流动力学波动也更大[8]，围术期发生体动、低血压、缺氧、术后苏醒延迟、恶心呕吐的机率也非常高。

本试验将不同剂量的地佐辛联合丙泊酚应用于老年女性患者无痛诊刮术中，试验结果显示两组不同剂量的地佐辛联合丙泊酚在老年患者中应用，麻醉以及围术期镇痛效果优于单用丙泊酚。在T1时点三组相比较结果显示：两种不同剂量的地佐辛对呼吸循环系统影响都很小，未产生呼吸频率以及幅度、血压的明显下降，但是Cor浓度有一定程度的降低，说明内分泌系统的兴奋性受到地佐辛的有效抑制。

在T2时点三组相比较结果显示：丙泊酚对于呼吸系统、循环系统以及内分泌系统都有较大的影响，说明临床常规丙泊酚应用剂量即可以产生低血压、心动过缓等不良反应，如果术中发生体动需要追加剂量则不良反应发生率更高。在T3时点三组相比较结果显示：A、B两组对于维持患者术中刺激比较强烈的时间段的血压、呼吸、心率、激素水平的稳定性方面与C组相比较，有显著统计学差异，但是A、B两组之间相比较，差异不大，无统计学意义，说明对于门诊疼痛刺激比较小的手术来说，0.1mg/kg剂量的地佐辛足以抑制围术期应激反应。在T4时点三组相比较结果显示：两组不同剂量的地佐辛对术后疼痛的抑制效果非常明显，与C组相比较，术后10min仍有统计学差异，但是A、B两组之间相比较，差异不大，进一步说明了诊刮手术操作引起的疼痛刺激比较小，0.1mg/kg的剂量足以抑制诊刮围术期的应激反应。从术后不良反应发生情况和术中追加药物例数来看，单用丙泊酚组术中因为体动等原因追加丙泊酚例数最多，也正因为如此，发生围术期呼吸循环抑制的例数和需要应用血管活性药物来维持血流动力学稳定的例数也最多，说明丙泊酚剂量过大极易引起老年患者的呼吸循环内分泌系统抑制，导致一系列激素的改变[9]，进而影响患者各项生命指征；A、B两组在T1、T3、T4时点相比，对于血压、心率、Cor的浓度影响区别不大，都能较好的抑制围术期应激反应，但是围术期不良反应发生率B组明显高于A组，对于需要当日离院的短小手术来说，A组的地佐辛剂量足以达到既满足临床要求，又能保证患者围术期的安全。本研究结果显示，0.1mg/kg的地佐辛临床用量镇痛效果确切，有利于维持血流动力学的稳定，不良反应发生率低，能保证老年患者的门诊手术围术期安全，值得推广。

参考文献：

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编辑/申磊